“Lo mejor es no empezar a fumar”. Campaña preventiva del hábito tabáquico en alumnos de 1º de la ESO desde la farmacia comunitaria

Introducción

El consumo de tabaco sigue siendo la primera causa de enfermedad y muerte prematura en los países industrializados, considerándose un enorme problema de salud pública.

Según el estudio ESTUDES 2016 (1), el tabaco fue la segunda droga más consumida durante los últimos doce meses anteriores al estudio (desde noviembre de 2016 hasta marzo de 2017) por estudiantes de 14 a 18 años, con una prevalencia de 34,7  %, experimentando un aumento respecto al 31,4  % obtenido en 2014. Dicho estudio nos muestra que en la comunidad de Extremadura, y durante los últimos treinta días anteriores a la realización de la encuesta, la prevalencia de consumo diario en el mismo grupo de edad fue de 10,4  %. Se trata de un dato superior a la media nacional, que se sitúa en el 8,8  %. La edad media de inicio en el consumo fue 14 años y 14,3 años la edad media de consumo de tabaco a diario.

La adolescencia es un periodo de la vida que presenta características específicas. Desde el punto de vista psicológico, se trata de una etapa con tendencia a la experimentación y minimización del peligro, relacionada con una percepción de capacidad de control aumentada, por lo que es más frecuente la aparición de comportamientos de riesgo, como el consumo de tóxicos. A nivel biológico, es un periodo crítico en el uso de drogas y la posterior aparición de drogodependencias. En los países desarrollados el patrón de inicio es semejante en ambos sexos, produciéndose la experimentación de fumar entre los 12 y 14 años (2).

Entre un 25  % y un 50  % de los adolescentes que experimentan con el tabaco terminará convirtiéndose en fumador habitual en la edad adulta con mayor consumo de cigarrillos, más años de consumo y mayor riesgo de recaída en el proceso de deshabituación. De igual manera, los jóvenes que no han empezado a fumar en la adolescencia difícilmente llegan a ser fumadores en la edad adulta (3). Resulta, por tanto, que los preadolescentes son la población diana ideal para intervenir con campañas antitabaco.

Además, encontramos nuevas formas de consumo de nicotina como el cigarrillo electrónico, que pueden ser una nueva puerta de entrada al tabaquismo para los adolescentes, al ser percibido por ellos como menos dañino que el tabaco convencional (1). Asimismo, la percepción de riesgo asociada al consumo de una sustancia se relaciona con la probabilidad de consumirla (4).

Las motivaciones del estudio llevado a cabo en Extremadura dentro de la campaña Lo mejor es no empezar a fumar (5) han sido conocer las actitudes y creencias en la población de 1º de la ESO, que tiene sus primeros contactos con el tabaco; ofrecer educación para la salud y mostrar la figura del farmacéutico como profesional sanitario cercano, accesible e implicado con la salud pública en general y la prevención del hábito tabáquico en particular. 

 

Objetivos

Analizar datos de consumo, actitudes y creencias generales respecto al hábito tabáquico de los alumnos de 1º de la ESO de 32 centros educativos extremeños, participantes en la campaña Lo mejor es no empezar a fumar. 

Sensibilizar a la población preadolescente contra el hábito tabáquico.

Presentar al farmacéutico comunitario a los centros educativos como uno de los profesionales sanitarios implicados en la prevención y la cesación tabáquica, particularmente a los alumnos de 1º de la ESO.

 

Material y método

Población de estudio

Con el fin de llevar a cabo un estudio descriptivo, observacional y transversal relativo a las actitudes y creencias ante el hábito tabáquico de alumnos de 1º de la ESO, como posible población diana en futuras campañas preventivas, se diseña, desde la farmacia comunitaria, la plataforma on line www.lomejoresnoempezarafumar.com. Durante el mes de octubre de 2017 esta plataforma se presentó a las delegaciones de Educación de las provincias de Cáceres y Badajoz para que estas, a través de una carta, dieran a conocer el proyecto a los centros educativos extremeños. Esta difusión fue, además, reforzada con publicidad en prensa escrita y televisión regional. Tras la campaña divulgativa, y durante los meses de noviembre de 2017 a febrero de 2018, los centros educativos interesados en participar remitieron un correo electrónico a la farmacia comunitaria encargada de coordinar el estudio. En este e-mail los colegios especifican día, hora, número aproximado de alumnos participantes y persona responsable de desarrollar la actividad en el centro educativo. La población de estudio se obtuvo, por tanto, por muestreo de casos consecutivos, sin número definido de participantes, siendo la población diana la totalidad de los alumnos que cursan 1º de la ESO en un centro educativo extremeño.

Los criterios de inclusión en el estudio fueron la participación voluntaria y el estar matriculado en 1º de la ESO en cualquier centro educativo público, privado o concertado de la comunidad Extremeña. Debido a las características del estudio, no se recabó consentimiento informado por escrito de los participantes y se consideró suficiente el consentimiento verbal y el hecho de contestar a las preguntas del cuestionario. A pesar de esto, los autores declaran que los protocolos seguidos en el estudio protegen en todo momento la confidencialidad de los datos, así como el anonimato e intimidad de los participantes. Se excluyeron a aquellos alumnos que no desearon participar.

Diseño y análisis de datos

La plataforma utilizada para llevar a cabo la campaña, www.lomejoresno empezarafumar.com se compone de un cuestionario on line (anexo I) estandarizado, anónimo y auto administrado, mediante el cual se recopilan los datos del estudio. El cuestionario se realiza con la ayuda de la herramienta Google Drive, herramienta utilizada para el análisis descriptivo de los datos. En sus aulas, acompañados de sus tutores o profesores, tras responder al cuestionario, los alumnos visualizan vídeos, alojados en la web, de profesionales sanitarios ejercientes en neumología, cardiología, pediatría, psicología, medicina estética, odontología, enfermería y farmacia comunitaria, donde de manera multidisciplinar, se ofrecen consejos e información general de cómo el tabaco afecta a la salud y al entorno de los adolescentes y donde se da respuesta a parte de las preguntas que conforman el cuestionario. Asimismo, la plataforma cuenta con una parte interactiva donde cualquiera que lo desee puede subir un vídeo con un consejo breve antitabaco, previa evaluación de su contenido desde la farmacia comunitaria. Se consigue para esta parte de la campaña la participación de personas conocidas a nivel nacional del mundo del deporte, del arte, de la cocina, de la política y de profesiones representativas como bomberos, policías y educadores. También se pide a profesores de los centros educativos participantes que graben sus propios vídeos con consejos para los alumnos. Por último, la plataforma se completa con vídeos de una duración superior sobre experiencias personales, donde personas anónimas cuentan su vivencia y relación con el tabaco.

La participación en la campaña implica, en primer lugar, dar respuesta al cuestionario on line desde las aulas de informática o con dispositivos con conexión a internet desde los centros educativos y posteriormente, la visualización del vídeo donde participan los profesionales sanitarios. El resto de material alojado en la web es opcional, siendo un recurso más que puede usar el profesorado si lo estima oportuno. 

Variables del cuestionario

Se recogieron datos sociodemográficos (género, edad, lugar de residencia). Se pregunta sobre su posición ante el hábito tabáquico, si lo consideran una droga, si lo han probado, si fuman y con qué frecuencia lo hacen, hábitos del entorno familiar y social, cómo lo consiguen, a qué creen que les ayudaría fumar, a quién acudirían si no pudieran dejarlo por ellos mismos o cuál sería el motivo por el que lo dejarían. También se les pregunta si han visto recientemente mensajes contra el tabaco en los medios de comunicación, en redes sociales o si han participado en alguna actividad antitabaco en sus aulas en el último curso.

 

Resultados

Participaron 32 centros educativos de 20 localidades extremeñas en la campaña Lo mejor es no empezar a fumar, con la obtención de 1.298 encuestas válidas de alumnos de 1º de la ESO, 666 chicos y 632 chicas, de 12 y 13 años. Las características sociodemográficas se recogen en la tabla 1.

 

Tabla 1 Características sociodemográficas de la muestra (n=1.298)

 

Tras analizar los datos recopilados encontramos que a pesar de que el 86,7  % era consciente de que el tabaco es una droga y que el 96,2  % consideraba que fumar es perjudicial para la salud; admitían fumar el 3,4  % de los encuestados (44 alumnos). De estos últimos, el 59,1  % consideraba que fumar era perjudicial para la salud (p<0,001) (tabla 2). 

 

Tabla 2 Alumnos no fumadores y fumadores que piensan que fumar es perjudicial para la salud

 

El 4,1  % de las chicas eran fumadoras frente al 2,7  % de los chicos, pero las diferencias no son significativas (p>0.05). Los alumnos no sólo eran conscientes de que fumar es un mal hábito para la salud; sino que, además, el 93,6  % cree que el humo del tabaco que fuman otras personas cerca de ellos les resulta perjudicial, aunque este porcentaje baja al 54,5  % en los alumnos que fuman y asciende al 95,0  % en los alumnos que no fuman (p<0.001).

Cabe destacar que la mayoría de los jóvenes fumadores, el 52,3  %, dice fumar todos los días (figura 1). Según el test de Fagerström, el tiempo que transcurre desde que una persona se levanta hasta que consume su primer cigarrillo nos da idea de su grado de dependencia a la nicotina. Así pues, preguntamos a los alumnos que se consideraban fumadores si fumaban antes de entrar en clase, a lo que 26 alumnos (59,1  %) respondieron de manera afirmativa. Los alumnos que fumaban antes de entrar en clase fumaban con mayor frecuencia: un 76,9  % fumaba todos los días; mientras que los que no fumaban antes de entrar en clase lo hacían en menor frecuencia; solo un 16,7  % lo hacía a diario (p<0.001) (tabla 3).

 

Figura 1 Patrón de consumo de los alumnos de 1º de la ESO que admiten fumar

 

Tabla 3 Relación entre alumnos que fuman antes de entrar en clase y consumo de tabaco a diario

 

Es preocupante, que el 68,2  % declare que no le gustaría dejar de fumar. 

El 11,5  % de todos los alumnos cree que es fácil dejar de fumar una vez que se empieza, porcentaje que asciende al 27,3  % entre los alumnos que fuman. El 65,9  % de los fumadores, además, cree que podría dejar de fumar, si quisiera, sin ayuda.

Existe un elevado porcentaje de alumnos que no sabe a quién pedir ayuda si quisiera dejar de fumar (22,3  %) y la mayoría de los que pedirían ayuda a un profesional lo haría a un psicólogo (38,5  %) (figura 2). El motivo principal que haría a los alumnos fumadores dejarlo es la salud (40,2  %). El resto de los motivos se reflejan en la figura 3. 

 

Figura 2 Profesional al que pedirían ayuda, los alumnos de 1º de la ESO, si quisieran dejar de fumar

 

Figura 3. Motivo principal que haría dejar de fumar a los alumnos fumadores de 1º de la ESO

 

Respecto a los que dicen no fumar; el 12,5  % (162 alumnos) ha probado una o dos caladas de algún cigarrillo; de estos, el 97,6  % piensa que no va a ser fumador habitual en un año.

Se encuentran diferencias significativas con relación a la percepción que tienen los alumnos sobre ellos mismos. Un 86,7  % de los no fumadores se considera igual que el resto de sus compañeros, ni mejor ni peor; porcentaje que disminuye al 61,4  % entre los fumadores (p<0.001). 

A pesar de que el porcentaje de alumnos que se considera peor que sus compañeros de clase se triplica entre los fumadores (6,8  % entre los que fuman frente al 2,5  % entre los que no fuman) no resulta significativo. Se tendría que profundizar, con más estudios, en la relevancia de estos datos.

De entre los datos más esperanzadores está el hecho de que un 95,8  % de los alumnos no fumadores no aceptaría un cigarrillo si se lo ofreciera un amigo.

El encontrarnos alumnos de 1º de la ESO que consumen tabaco de manera habitual e, incluso, diaria nos hace preguntarnos de qué manera lo consiguen. La primera sorpresa fue que el 73,9  % considera que conseguir tabaco es fácil, pero le siguieron muchas más, puesto que hallamos el hecho de que el 45,4  % lo compran ellos mismos, el 36,4  % lo consigue a través de un amigo y el 18,2  % se lo coge a sus padres.

Poniendo el foco en el entorno que les rodea, a fin de poder determinar si es un punto importante a incluir en futuras campañas de salud y tras analizar el entorno rural o urbano, descubrimos que había el doble de alumnos fumadores en las zonas rurales que en las urbanas, un 6,0  % frente a un 3,1  %, pero estas diferencias no fueron significativas. 

Figura 4 Alumnos de 1º de la ESO en contacto con fumadores en casa, en el colegio/instituto y en el parque en la última semana

 

 Figura 5 Porcentajes de respuestas positivas asociadas a creencias relacionadas con el hábito tabáquico en el total de los alumnos participantes

 

Consideramos interesante estudiar, además, la exposición al tabaco que sufrían los alumnos. Así, encontramos que el 52,2  % de los padres, madres o hermanos de los alumnos encuestados fumaban, ascendiendo este dato al 84,1  % en los alumnos que fuman y descendiendo al 51,1  % en los alumnos que no fuman (p<0.001).

Asimismo, nos encontramos que un 33,9  % de los alumnos no había estado en contacto con personas que estaban fumando a su lado ni en casa, ni el colegio/instituto, ni en el parque en la última semana, pero un elevado porcentaje del alumnado sí había estado (figura 4).

Cuando preguntamos a la totalidad de los alumnos que a qué creen que les ayudaría el hecho de fumar, el 22,6  % cree que el tabaco les ayudaría a estar más relajado. También existe un porcentaje importante (17,5  %) que piensa que le puede ayudar a estar más delgado. El porcentaje del resto de creencias se recogen en la figura 5.

Si queremos que las campañas de prevención sean efectivas tienen que llegar y ser asimiladas por los receptores. Tras preguntarles a nuestros encuestados sobre los mensajes que les llegan en relación a la prevención del tabaquismo, el 53,5  % declaró que no había visto en los medios de comunicación o en redes sociales mensajes contra el tabaco en los últimos 30 días y el 68,0  % que no había participado en ninguna actividad en el colegio contra el tabaco en el último curso. Sin embargo, sí conocían el cigarro electrónico y en un 64,3  % de los casos pensaban que era mejor para la salud que el cigarro tradicional.

 

Discusión

Tratándose de un estudio descriptivo de variable cualitativa, para una población finita (11.407 alumnos matriculados en 1º de la ESO en Extremadura), supuesto un error del 5  %, con un nivel de confianza del 95  % y una prevalencia estimada del 50  %, se obtendría una muestra representativa con 372 alumnos. La mejor manera de obtener esta muestra hubiera sido por conglomerados, estratificando el marco muestral por provincias y por zonas, rural y urbana. Pero el objetivo de la campaña preventiva era llegar al mayor número de alumnos posible, por lo que no se realizó ningún procedimiento de muestreo. A pesar de que estos hechos deben ser tenidos en cuenta para la interpretación de los resultados, la muestra final válida obtenida de 1.298 alumnos, de 32 centros educativos, de 20 localidades diferentes y donde todos los centros educativos de la región tuvieron la misma posibilidad de participar, merece que los resultados deban ser tenidos en cuenta.

Nos encontramos en nuestra muestra con una prevalencia de fumadores de un 3,4  %, resultando que más de la mitad de estos lo hacen a diario. Prevalencia inferior si la comparamos con el dato que ofrece el estudio ESTUDES 2016 (1), para alumnos de 14 a 18 años, referente a los que fumaron a diario en el último mes (8,8  %). Dato que era de esperar por tratar, nuestro estudio, con una población de menor edad. Muy lejos queda también del 18,3  % que nos ofrecía un estudio realizado en Extremadura en 1997 en niños de octavo de EGB/segundo de la ESO (6) o del 22,6  % para alumnos de bachillerato de otros estudios (7); corroborando esto, tanto la tendencia de la disminución en la prevalencia del consumo de tabaco (8,9), como que la prevalencia es menor a edades más tempranas.

Contrariamente al estudio de Palomo Cobos y cols. (6), donde la proporción de fumadores era mayor en chicos, en nuestro estudio se encuentra una proporción mayor en chicas (4,1  % frente a 2,7  % en chicos), coincidiendo con ESTUDES 2016 (1); aunque no resulta una diferencia significativa. También se detecta una prevalencia mayor en el ámbito rural, 6,02  % frente al 3,09  % en el ámbito urbano, no siendo igualmente una diferencia significativa. 

El porcentaje de nuestra muestra que dice haber probado el tabaco asciende a un 12,5  %; es decir, 1 de cada 8 niños ya a esta edad han experimentado con el tabaco, porcentaje que hay que tener en cuenta por ser la educación secundaria la que marca principalmente el inicio del consumo experimental (10). Esto hace pensar que las intervenciones educacionales antitabaco deben comenzar a edades más tempranas. Sin embargo, el 68,0  % de los encuestados no recuerda haber participado en ninguna actividad contra el tabaco en el colegio en el último curso. Todos los sectores de la sociedad: Administración, sanitarios y la comunidad educativa nos debemos implicar para que esta situación cambie. 

Se debería destacar que un elevado porcentaje de los que admiten fumar, lo hace antes de entrar en clase (59,1  %). Esto podría relacionarse con cierto grado de dependencia, el propio test de Fageström tiene en cuenta el tiempo que trascurre entre que el fumador se levanta y se fuma su primer cigarrillo. Sin embargo, el alumnado fumador cree, en su mayoría, que podría dejar de fumar si quisieran sin ayuda, cuando la realidad que nos encontramos es que se necesitan entre 6 y 30 intentos, según los estudios y el método, para dejarlo (11). Igualmente, los que no son fumadores, pero lo han probado alguna vez, piensan, casi en su totalidad, que no van a ser fumadores habituales en un año. Estos datos se deben tener en cuenta para trabajar la percepción del riesgo. A priori, una percepción del riesgo elevada podría comportarse como un elemento protector frente al consumo y el tabaco posee una percepción del riesgo por debajo de otras drogas, como la cocaína, heroína y éxtasis (1). Además, la adquisición del hábito de fumar diariamente ocurre apenas medio año después de haberlo probado por primera vez (1). Bien es cierto que la inmensa mayoría, un 88,5  %, del total del alumnado cree que no es fácil dejarlo una vez que empiezas a fumar.

Otro dato interesante que nos muestra el estudio es el elevado porcentaje de alumnos que piensan que es fácil conseguir tabaco (73,9  %), conclusiones que sacaban también los propios alumnos en el estudio de Pérez-Milena y cols. (10). De hecho, un 45,4  % de los que fuman admiten comprarlo ellos mismos. Relacionado con la infracción de las normas, también se puede destacar que un 19,6  % dice haber estado al lado de alguien que estaba fumando en colegio/instituto en la última semana. A pesar de la prohibición de la venta de tabaco a menores y del consumo tanto en los recintos educativos como en parques infantiles, recogidos en el texto refundido de la ley 42/2010, de 30 de diciembre, y la ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco, se percibe una cierta relajación en el cumplimiento de la legislación antitabaco vigente.

Deberíamos resaltar también que no todo es malo. La mayoría de nuestros chicos tienen conceptos claros sobre que el tabaco es una droga y que es perjudicial para la salud, al igual que el humo del tabaco que fuman otras personas cerca de ellos, aunque hay diferencias significativas entre los que fuman y los que no. La inmensa mayoría de los que no fuman no aceptarían un cigarro de un amigo. Igualmente, en su mayoría, piensan que el tabaco no les va a ayudar a sentirse mayor, a estar más delgado o a ser más popular. Se podría destacar que un 22,6  % relacionan su consumo con el sentirse más relajados. Quizás se podría trabajar con los adolescentes técnicas de relajación en el aula que les ayuden a prevenir la búsqueda del cigarrillo como desestresante.

Parece ser que los alumnos relacionan el consumo de tabaco, principalmente, con su vertiente psicológica. El psicólogo sería el profesional al que acudirían, mayoritariamente, a pedir ayuda si quisieran dejar de fumar. Solamente un 5,1  % acudiría al farmacéutico a pedir ayuda, mostrando que nos queda trabajo por hacer en esta población para ser percibidos como profesional sanitario de primera línea en la lucha contra el tabaco. Es un reto difícil, pero debemos implicarnos. No se han encontrado otros estudios con los que comparar estos datos, pero el hecho de que muchos no sepan a quién acudir refleja la necesidad de información sobre los profesionales capacitados para ayudarles.

Sería interesante también tener en cuenta que los alumnos piensan que el cigarro electrónico es mejor que el tabaco tradicional, en un 64,3  %. La percepción del riesgo con estos dispositivos es aún menor que con el tabaco (12). Las intervenciones preventivas deben considerar también este hecho y abordar esta situación que está en auge entre la población de estas edades (13).

Más de la mitad del alumnado dice no haber visto mensajes contra el tabaco en los medios de comunicación y redes sociales en los últimos 30 días. Se deberían aprovechar estos medios que ellos manejan de forma natural para comunicarse y expresarse, para hacer llegar a esta población, tan vulnerable, mensajes que fomenten una vida sin tabaco y realizar estudios que evalúen estas posibles herramientas.

Es sabido que el abordaje de los buenos hábitos, y el no fumar es uno de los más importantes, se debe hacer de manera multidisciplinar e interdisciplinar. Nuestro estudio nace con el objetivo de aprovechar todos los recursos materiales y humanos para intervenir precozmente frente al hábito tabáquico. Esta campaña ha permitido unir a profesionales sanitarios de diferentes ámbitos, a la comunidad educativa y a la sociedad en general con un fin común a favor de la salud pública: que nuestros más pequeños tomen conciencia de que “lo mejor es no empezar a fumar”. Se trata de un estudio pionero basado en una campaña preventiva antitabaco, que nace de la farmacia comunitaria, en niños que cursan 1º de la ESO, con edades comprendidas entre 12-13 años; una población en la que nunca antes se había intervenido de manera masiva con la implicación del farmacéutico comunitario.

 

Conclusiones

Nuestra muestra es una generación asentada en principios básicos de salud. Casi la totalidad considera perjudicial fumar; sin embargo, 1 de cada 8 admite haber probado un cigarro, por lo que consideramos que la prevención podría ser útil y necesaria.

Aunque se estima la edad media de inicio al consumo de tabaco a los 14 años, sería conveniente desarrollar campañas preventivas a edades más tempranas y la población preadolescente es una diana ideal para intervenir en tabaquismo.

Se pone de relevancia que a los farmacéuticos aún nos queda mucho trabajo por hacer para ser percibidos como profesionales sanitarios de primera línea en la lucha contra el tabaco.

 

Agradecimientos

Este estudio no hubiera sido posible sin la inestimable implicación de las delegaciones provinciales de Educación de Cáceres y Badajoz con su apoyo en la difusión del proyecto Lo mejor es no empezar a fumar. También agradecer a David Lucas Rodríguez, creador de la página web www.lomejoresnoempezarafumar.com, que ha sido la herramienta central del proyecto, y a todos los que han participado en su desarrollo y mantenimiento, sobre todo a los profesionales sanitarios y a las personalidades más conocidas que han prestado su imagen desinteresadamente. Y, por supuesto, a todos los tutores y profesores y a la comunidad educativa, ya que sin ellos la recogida de datos no hubiera sido posible. Además, nuestro más sincero agradecimiento a Álvaro Gañán Serrano, matemático y estadístico, por su ayuda en la creación del cuestionario on line y en la obtención de los resultados.

 

Referencias bibliográficas

 1. Encuesta sobre uso de drogas en Enseñanzas Secundarias en España, ESTUDES. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Gobierno de España. Plan Nacional sobre drogas. 2018. (Consultado el 15 de enero de 2019) Disponible en: http://www.pnsd.mscbs.gob.es/profesionales/sistemasInformacion/sistemaInformacion/pdf/ESTUDES_2016_Informe.pdf

 2. Molina Prado R. Consumo de tabaco, alcohol y drogas en la adolescencia. Pediatr Integral 2013; 17 (3): 205-216

 3. Flores Mateo G, Morchón Ramos S, MasuetAumatell C, Carrillo Santisteve P, Manchón Walsh P, Ramon Torrell JM. Edad de inicio en el consumo del tabaco como predictor de la deshabituación tabáquica. Aten Primaria 2005; 35 (9): 445-502. https://doi.org/10.1157/13075481

 4. LiqueteArauzo L, Pérez Ruiz E, Marugán de Miguelsanz JM, Rodríguez Molinero L, De Uribe Ladrón de Cegama F, Ugidos Gutiérrez MD, et al. Riesgo percibido sobre el consumo ocasional de tabaco tradicional y electrónico en adolescentes. RevPedriatr Aten Primaria 2017; 19 (74): 127-136

 5. Farmacia Sara Llorente. Lo mejor es no empezar a fumar. Badajoz: Farmacia Sara Llorente; 2017 (Consultado el 15 de enero de 2019). Disponible en: http://lomejoresnoempezarafumar.com

 6. Palomo Cobos J, Galindo Casero A, Iglesias González R, Estévez Calderero A, Prieto Albino L, Escobar Bravo MA. Consumo de tabaco en escolares de la Comunidad Autónoma de Extremadura. Aten Primaria. 1999; 23 (6): 323-389

 7. Muñoz Pindado C, Roura Poch P, Riesco Miranda JA, Muñoz Méndez J. Smoking Prevalence in High SchoolStudents in the Barcelona Region (De OsonaDistrict).Medicina de Familia. SEMERGEN (Internet). 2018 Dec 13. pii: S1138-3593(18)30433-7. doi: 10.1016/j.semerg.2018.11.004. [Epub ahead of print]. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=munoz+pinado+semergen. Citado en: PubMed; PMID:30554989

 8. Ariza C, García Continente X, Villalbí JR, Sánchez Martínez F, Pérez A, Nebot M. Consumo de tabaco de los adolescentes en Barcelona y tendencias a lo largo de 20 años. GacSanit. 2014; 28 (1): 25-33. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2013.08.005

 9. Villalbí JR, Suelves JM, García Continente X, Saltó E, Ariza C, Cabezas C. Cambios en la prevalencia del tabaquismo en los adolescentes en España. Aten Primaria. 2012; 44 (1): 36-42. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2010.12.016

10. Pérez Milena A, Martínez Fernández ML, Redondo Olmedilla M, Álvarez Nieto C, Jiménez Pulido I, Mesa Gallardo I. Motivaciones para el consumo de tabaco entre los adolescentes de un instituto urbano. Gac Sanit.2012; 26 (1): 51-57. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2011.03.021

11. Chaiton M, Diemert L, Cohen JE, et al. Estimating the number of quit attempts it takes to quit smoking successfully in a longitudinal cohort of smokers. BMJ Open 2016;6: e0111045. https://doi.org/10.1136/bmjopen- 2016-011045

12. Arene K, Goldman RD. Electronic cigarettes and adolescents. Can Fam Physician. 2016; 62 (11): 897-998 

13. Desai N, Romano ME. Pediatric and Adolescent lssues in Underserved Populations. Prim Care. 2017; 44(1):33-45. https://doi.org/10.1016/j