El antiagregante, un clásico

Descripción del caso

Varón, 67 años.

Hipertensión arterial y exfumador

Infarto agudo de miocardio (IAM) hace 14 meses, revacularización percutánea de arteria descendente anterior proximal (DA) mediante stent fármaco.

Fracción de eyección preservada (FEVIp)

Exploración y pruebas complementarias

Tratamiento habitual: ácido acetil salicílico, atorvastatina, bisoprolol, ramipril y omeprazol. Ticagrelor suspendido hace 45 días (cumplió 12 meses de tratamiento con doble terapia).

Orientación diagnóstica

Enfermendad actual: hace 5 días extracción de primer y segundo molar inferior derecho por parte de odontología. Desde hace 96 horas equímosis submandibular (imagen 1), sin repercusión clínica. Consulta en su centro decidiéndose suspender AAS.

Diagnóstico diferencial

Acude a Urgencias ante dolor centrotorácico opresivo de seis horas de duración irradiado a región cervical. Se realiza ECG (imagen 2) en el que se objetiva SCACEST anterior activándose Código Infarto. Acto seguido el paciente presenta fibrilación ventricular (FV) con parada cardiorespiratoria (PCR) iniciándose maniobras de reanimación (RCP). RCP ineficaz durante 25 minutos. Se decide activar Código ECMO (“extracorporeal membrane oxygenation”) veno-arterial por parte de cardiología, realizándose implante percutáneo en el Servicio de Urgencias, sala de paradas (tiempo de implante 23 minutos). Bajo la asistencia circulatoria se logra soporte de hasta 3,2 litros por minutos continuando el paciente en FV (administración en bolus de amiodarona durante todo el proceso). Se procede al traslado a sala de hemodinámica donde se objetiva trombosis de stent a nivel de DA revascularizándose nuevamente y recobrando ritmo sinusal.

Evolución:estable hemodinámicamente bajo soporte circulatorio (ECMO) el paciente es trasladado a la Unidad de cuidados críticos cardiovasculares donde evoluciona satisfactoriamente lográndose el explante de ECMO a las 72 horas y la extubación a las 96 horas.12 días después el paciente fue dado de alta. Función ventricular izquierda moderadamente deprimida.

Comentario final

el manejo de los fármacos antiagregantes es una situación clínica común a la cual nos enfrentamos a diario. La suspensión completa de la antiagregación es una acción contraindicada (III-AB) en la mayoría de escenarios (salvo en hemorragias mayores o riesgo muy alto). Este caso ejemplifica la importancia de un correcto manejo terapéutico de estos pacientes.

Bibliografía

ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.Ibanez B et al. Eur Heart J. (2018)