Conciliación de la medicación al alta hospitalaria en farmacia comunitaria rural de paciente ingresado tras ictus

JUSTIFICACIÓN: las transiciones asistenciales presentan riesgo para la seguridad del paciente, por los frecuentes cambios en medicación que se producen e inadecuada documentación-transferencia de información entre profesionales. Se ha evidenciado que discrepancias en medicación producidas en estas transiciones provocan más de la mitad de los errores de medicación. Se presenta el caso de varón, 82 años, con hipercolesterolemia, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, hiperplasia prostática, hiperuricemia y dolor crónico, que ingresa en hospital por ictus.

OBJETIVO: describir discrepancias y problemas relacionados con medicamentos (PRM) identificados en la conciliación de la medicación al alta de un paciente de farmacia rural.

MATERIAL Y MÉTODOS: servicio de conciliación de medicación al alta hospitalaria siguiendo el protocolo Concilia Medicamentos 2: 1. Conciliación de medicación al alta hospitalaria: oferta servicio/firma consentimiento informado. Obtención de información: elaboración de las listas completas de medicación previa al ingreso hospitalario y prescrita al alta. Análisis información: comparación de listas y clasificación de discrepancias. Resolución de discrepancias: aclaración con médico de discrepancias identificadas. Elaboración de lista de medicamentos conciliados para paciente. 2.- Revisión del uso de medicación (RUM). Identificación de PRM, intervención con paciente/médico atención primaria (MAP) 3.- Seguimiento al paciente a 7, 30 y 60 días. Registro del servicio: plataforma electrónica Concilia Medicamentos 2.

RESULTADOS: clasificación de discrepancias: Justificadas: inicio: calcifediol, cianocobalamina, enoxaparina, repaglinida. Omisión: fentanilo, paracetamol. Sustitución: torasemida/amlodipino por enalapril que requirieron aclaración: sustitución: simvastatina 20 mg por atorvastatina 40 mg (0-0-1). Inicio: Prescripción incompleta: omeprazol. Omisión: alopurinol 300 mg (1-0-0). Resolución de discrepancias por MAP: discrepancia justificada: alopurinol 300 mg. Errores de conciliación: MAP retira la atorvastatina 40 mg y prescribe rosuvastatina 10 mg. Sustituye omeprazol por pantoprazol 20 mg. Se identificaron doce discrepancias, de las cuales tres (25 %) requirieron aclaración. Se contactó con MAP para su resolución y se modificaron dos tratamientos, por lo que se identificaron 2 errores de conciliación. Seguimiento/RUM: durante el seguimiento del paciente, este sufre un episodio de dermatitis con sarpullido. El MAP lo relacionó con el uso de rosuvastatina y la sustituyó por atorvastatina, sin mejoría clínica con uso de antihistamínico/corticoides. Se comunicó al MAP un posible resultado negativo asociado a medicación (RNM) de seguridad, debido a un PRM de probabilidad de efecto adverso de repaglinida. El MAP sustituyó repaglinida por alogliptina 12,5 mg+metformina 850 mg, despareciendo el episodio dermatológico.

CONCLUSIONES: el servicio de conciliación y posterior seguimiento por parte del farmacéutico comunitario, en coordinación con MAP, mejora la seguridad de los tratamientos farmacológicos al alta, y potencia la incorporación del farmacéutico dentro del equipo asistencial.