Buenas prácticas de dispensación de antibióticos en farmacias comunitarias de la provincia de Córdoba, Argentina

INTRODUCCIÓN

Los antibióticos (ATB) son indispensables para tratar la mayoría de las infecciones bacterianas. No obstante, la resistencia a los ATB (en adelante RA), especialmente la aparición de bacterias multirresistentes y la escasez de tratamientos alternativos, son dos de los principales problemas de salud pública y sanidad animal [1].

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la RA supone una amenaza a la medicina moderna y a la sostenibilidad de una respuesta eficaz ante el riesgo de las enfermedades infecciosas [2]. Es por ello que, en su plan de acción mundial contra la RA, propone la utilización de manera óptima de estos medicamentos entre sus principales objetivos [2].

La RA es un problema multifactorial que implica a todos los profesionales sanitarios, administraciones públicas, instituciones sanitarias y académicas, laboratorios farmacéuticos, responsables de centrales ganaderas y a los ciudadanos en general [3]. Además, afecta el gasto sanitario, ya que se incrementan los costos al prolongar la enfermedad y aumentar la frecuencia y duración de las hospitalizaciones [4]. 

Los farmacéuticos comunitarios son los profesionales sanitarios más accesibles, poseen un conocimiento científico del uso clínico de los medicamentos y tienen una responsabilidad inequívoca en la lucha contra la RA, debiendo participar activamente en el desarrollo de programas para combatirla mediante la promoción, prevención y control de los tratamientos antimicrobianos [3,4,5,6,7]. La auto prescripción de ATB por parte de los pacientes y la falta de información sobre su uso correcto llevan a la pérdida de eficacia de ciertos tratamientos por causa de la RA [8]. 

Las Directrices conjuntas Federación Internacional Farmacéutica (FIP) /OMS sobre Buenas Prácticas en Farmacia señalan que una de las funciones esenciales del farmacéutico es la dispensación, especificando que los estándares mínimos deben basarse en procesos relevantes y definirse según las necesidades locales de los diferentes ámbitos de la profesión [5].

El objetivo general de este trabajo fue desarrollar un Programa de Buenas Prácticas de Dispensación (BPD) de ATB de mayor demanda en las farmacias comunitarias de la provincia de Córdoba (Argentina), a fines de contribuir a disminuir la RA y mejorar el conocimiento de los pacientes sobre la necesidad de la prescripción y el uso adecuado.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Elaborar un Procedimiento Normalizado de Trabajo (PNT) para asegurar las BPD de ATB. 

2. Capacitar a los farmacéuticos comunitarios sobre las BPD de ATB a fines de promover su uso racional en los pacientes.

3. Implementar el PNT desarrollado en farmacias comunitarias para la dispensación de ATB de uso prevalente.

4. Valorar el nivel de adherencia de los pacientes a los tratamientos con ATB.

5. Determinar el grado de satisfacción de los pacientes con el servicio profesional farmacéutico prestado.

 

METODOLOGÍA

Se describirá en función de los objetivos específicos señalados anteriormente.

1: Elaborar un PNT para asegurar las BPD de ATB.

Se conformó un grupo de trabajo para redactar el PNT constituido por los responsables del proyecto, la coordinadora y los farmacéuticos integrantes de la Comisión de Farmacéuticos Comunitarios de Córdoba (FACCOR). El grupo estableció reuniones semanales y se realizó una exhaustiva búsqueda bibliográfica de publicaciones similares [9,10]. 

Para establecer los ATB de mayor demanda se solicitó a dos droguerías nacionales y al Observatorio de Salud, Medicamentos y Sociedad de la Confederación Farmacéutica Argentina [11] la información sobre los ATB con mayor cantidad de dispensaciones en el último año. En función de ello se decidió aplicar el PNT a los antibióticos:  amoxicilina, azitromicina, cefalexina, ciprofloxacina, y las asociaciones amoxicilina más ácido clavulánico y trimetoprima más sulfametoxazol, todos de administración por vía oral.

A fines de verificar que el PNT diseñado sea adecuado para el objetivo previsto, se realizó su validación en 10 farmacias que integran la comisión FACCOR durante 2 semanas. Durante la misma, los farmacéuticos participantes efectuaron aportes y se modificaron aspectos menores. 

2: Capacitar a los farmacéuticos comunitarios sobre las Buenas Prácticas de Dispensación de ATB a fines de promover su uso racional en los pacientes.

Se diseñó un curso virtual teórico-práctico con evaluación dictado por docentes de la Universidad Nacional de Córdoba y del Colegio de Farmacéuticos de Córdoba (CFC), por medio del aula virtual del CFC [12]. El material educativo se estableció en formato de videos asincrónicos y archivos en línea.

La capacitación se organizó del 11 de septiembre al 20 de octubre de 2020 y se invitó a los farmacéuticos mediante redes sociales, correos electrónicos masivos y la página web institucional del CFC.

Además, se consultó al Centro de Información de Medicamentos de la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad Nacional de Córdoba [13] para la redacción de fichas farmacológicas de los ATB destinadas a los farmacéuticos, hojas de información sobre cada ATB para los pacientes y un folleto informativo sobre el uso racional de los ATB.

3: Implementar el PNT desarrollado en farmacias comunitarias para la dispensación de ATB de uso prevalente.

El reclutamiento de farmacéuticos para la implementación del PNT se realizó durante la capacitación y éstos incorporaron a los pacientes mediante un procedimiento de muestreo no probabilístico (consecutivo). 

Se ofreció la participación en el estudio a los pacientes que ingresaron a las farmacias, durante el periodo de estudio, y que cumplieran con el criterio de inclusión: pacientes o cuidadores que soliciten un ATB del grupo seleccionado.

El registro de datos se realizó a través de un formulario de Google. 

4: Valorar el nivel de adherencia de los pacientes a los tratamientos con ATB.

A la semana de realizada la dispensación, el farmacéutico debía contactar al paciente o su cuidador y realizarle el Test de Morisky-Green [14], consistente en una serie de 4 preguntas con respuesta dicotómica sí/no. Luego, el farmacéutico realizó la carga de datos en un formulario de Google, y posteriormente, se descargaron en una planilla Excel para establecer el porcentaje de adherencia al tratamiento.

5: Determinar el grado de satisfacción de los pacientes con el servicio profesional farmacéutico prestado.

A la semana de finalizada la dispensación, junto con la determinación de la adherencia, se realizó la encuesta de satisfacción de los pacientes con el servicio prestado a través de la realización de un cuestionario específico [15] anónimo, autoadministrable y semiestructurado conformado por 10 preguntas cerradas en una escala de intervalos (tipo Likert), un apartado abierto para expresar comentarios y, finalmente, sus datos demográficos. El registro se realizó de dos maneras: una directa, entregando el cuestionario impreso a los pacientes y otra a través de la red social/servicios de mensajería WhatsApp o vía mail, enviando a los pacientes el formulario de Google para que se los autoadministren. Por ello, se desarrollan dos tipos diferentes de formularios. 

Los datos se descargaron en una planilla Excel y se estableció el nivel de satisfacción considerando el promedio de las puntaciones de cada pregunta y de la puntuación total de los cuestionarios.

Para el análisis de los resultados, los farmacéuticos que aprobaron la capacitación virtual se consideraron como capacitados y luego se registraron aquellos que adhirieron al proyecto.

Los datos derivados de los registros de pacientes por parte de los farmacéuticos se descargaron desde los formularios de Google a planillas Excel, las cuales se exportaron al programa IBM SPSS Statistics 25.0. A partir de allí se realizaron análisis estadísticos descriptivos que incluyeron frecuencia, media y desviación estándar.

RESULTADOS

Los resultados se encuentran organizados a partir de los objetivos específicos.

1: Elaborar un PNT para asegurar las BPD de ATB.

Las 8 sesiones de trabajo para la redacción del PNT comenzaron en enero de 2020 y fueron pospuestas por la pandemia de COVID-19 hasta agosto del 2020.  

La validación del PNT diseñado se realizó durante agosto de 2020 y demostró un buen funcionamiento operativo y de registro. Se realizaron comentarios acerca de la reciente incorporación de recetas de formato electrónico y de prescripciones irregulares derivadas de la falta de acceso a médicos y odontólogos debido al contexto pandémico.

El PNT validado quedó conformado por una sección general inicial, de la que se desprende una división según si la solicitud del ATB sea con o sin prescripción. En la figura 1 se presenta la primera parte del PNT elaborado y validado. En la figura 2 el PNT validado para solicitudes de ATB con receta médica y en la figura 3 el PNT validado para solicitudes de ATB sin receta o prescripción.

Figura 1. PNT validado para solicitudes de ATB (primera parte).

 

Figura 2. PNT validado para solicitudes de ATB con receta médica

Figura 3. PNT validado para solicitudes de ATB sin receta o prescripción

2: Capacitar a los farmacéuticos comunitarios sobre las BPD de ATB a fines de promover su uso racional en los pacientes.

La capacitación se realizó por medio de videos, material de lectura y evaluación [12]. Además, se realizó un taller de actividades prácticas con casos clínicos para reforzar la aplicación del PNT desarrollado. 

También se elaboraron y enviaron a los farmacéuticos de forma impresa las fichas técnicas de los ATB, hojas de información para pacientes y un folleto informativo sobre uso racional de ATB para los pacientes.

Un total de 278 farmacéuticos superaron las etapas formativas y aprobaron el curso.

3: Implementar el PNT desarrollado en farmacias comunitarias para la dispensación de ATB de uso prevalente.

De los 278 farmacéuticos capacitados, 208 adhirieron al proyecto y registraron datos, lográndose una participación del 74,8 %.

Se obtuvieron 2238 registros de pacientes, constituyendo un promedio de 10,8 pacientes por farmacéutico. Fueron descartados 21 registros por estar incompletos, procesándose los resultados de 2217 pacientes.

Un 68,1 % (n=1509) de los registros correspondieron a solicitudes con receta y pertenecieron en su mayoría a amoxicilina (n=400) y amoxicilina+ácido clavulánico (n=395), seguidos por azitromicina (n=237), ciprofloxacina (n=189), cefalexina (n=170) y trimetoprima+sulfametoxazol (n=116).

Con respecto a las características del prescriptor, un 69,5 % (n=1049) correspondió a médicos (no infectólogos), un 25,2 % (n=380) a odontólogos, un 2,8 % a médicos infectólogos (n=43) y no se registraron los datos en 37 solicitudes.

Un 86,5 % (n=1306) de las prescripciones correspondieron a tratamientos de inicio y el 77,4 % (n=1168) de las prescripciones se realizó mediante una receta impresa o electrónica, mientras que un 16,0 % (n=241) vía WhatsApp u otro medio de mensajería electrónica.

Las solicitudes de antibióticos sin receta constituyeron un 31,9 % (n=708), y prevalecieron los del grupo etario estimativo de los usuarios aquellos comprendidos entre los 25-44 años (n=336), seguidos por el de 45-65 (n=155) y de 13-24 años (n=145). Los antibióticos más solicitados fueron amoxicilina (n=209) y ciprofloxacina (n=163), seguidos por azitromicina (n=116) y amoxicilina+ácido clavulánico (n=93).

En cuanto a la finalidad del empleo del antibiótico, la mayor parte manifiesta haberlo utilizado antes para los mismos síntomas (n=434) o contar con escaso tiempo para acudir a la consulta de un profesional (n=203).

 

Con relación a las intervenciones de los farmacéuticos frente a solicitudes sin receta, el porcentaje mayoritario fue la derivación al profesional correspondiente (67,4 % de los casos), además de proporcionar información sobre el uso correcto de los antibióticos y derivar al Servicio Profesional Farmacéutico Asistencial (SPFA) de Indicación Farmacéutica (figura 4).

Figura 4. PNT validado para solicitudes de ATB sin receta o prescripción.

4. Valorar el nivel de adherencia de los pacientes a los tratamientos con ATB.

Se obtuvieron 1417 registros (93,9 % del total de solicitudes con receta), determinándose un 57,3 % de adherencia.

5. Determinar el grado de satisfacción de los pacientes con el servicio profesional farmacéutico prestado.

 

Se obtuvieron 1481 cuestionarios respondidos (66,8 % del total de pacientes) con un promedio de 4,2±0,7 en una escala de 1 a 5, desde totalmente en desacuerdo a muy de acuerdo (Tabla 1).

Tabla 1. Puntuaciones de los ítems del cuestionario de satisfacción de pacientes

DISCUSIÓN

Este proyecto permitió elaborar un PNT para asegurar las BPD de ATB de mayor prevalencia contemplando las solicitudes con y sin receta. Una revisión sistemática de las intervenciones para mejorar el uso efectivo y seguro de los medicamentos por parte de los usuarios encontró que aquellas que involucran a los farmacéuticos tuvieron efectos positivos sobre el empleo, la adherencia y los resultados clínicos [16].

En el PNT desarrollado, y para el caso de solicitudes con receta médica, el farmacéutico debe verificar los criterios de no dispensación (alergias, contraindicaciones y duplicidades) y, además, que el paciente conozca el objetivo del tratamiento, la manera y el tiempo en que debe emplear el ATB, y cualquier otra información específica sobre dicho medicamento. Además, se le entrega una hoja de información sobre el ATB solicitado, en donde se le explica en un lenguaje sencillo cómo actuar ante el olvido de una dosis, la necesidad de adherir al tratamiento, situaciones a las que debe estar atento, efectos secundarios y modo de conservación. Todos estos puntos aseguran un uso racional del ATB prescripto.

En el caso de solicitudes sin receta, el PNT contempla la evaluación del trastorno por parte del farmacéutico para ver si es posible resolverlo con el empleo de un medicamento de venta libre o medidas no farmacológicas (SPFA de Indicación Farmacéutica) o si se requiere de la derivación a un profesional médico u odontólogo. Además, se refuerza sobre el correcto uso de los ATB y la RA mediante un folleto desarrollado específicamente.

El PNT validado previamente a su aplicación a gran escala, demostró ser un instrumento eficaz, tanto en los aspectos operativos como en el registro de las intervenciones. 

La capacitación se realizó por medio de un curso virtual teórico-práctico de modalidad asincrónica debido a las restricciones por la pandemia de COVID-19, con el objetivo de permitir que un mayor número de farmacéuticos pudieran participar.

El curso contempló aspectos relacionados con la antibioticoterapia y la RA, profundizando sobre aspectos farmacológicos de los ATB de mayor prevalencia. También se consideró el empleo de ATB en embarazo y lactancia, y la responsabilidad de los farmacéuticos comunitarios en el uso racional de los antibióticos y en la gestión de los residuos de éstos. Finalmente, un taller sobre casos clínicos permitió a los participantes la gestión práctica del PNT sobre BPD de ATB y el aprendizaje sobre el registro de las intervenciones derivadas de su aplicación.

Se finalizó la etapa de capacitación con 278 farmacéuticos, sin embargo, adhirieron al proyecto un 74,8 %, lo que podría justificarse a la mayor dedicación de los farmacéuticos a otras actividades en las farmacias comunitarias producto del contexto pandémico.

Se ha señalado la importancia de los farmacéuticos para prevenir la RA, ya que los factores asociados con la dispensación sin receta son potencialmente modificables (falta de conocimiento, falta de capacitación, actitudes inadecuadas) y, por lo tanto, deberían ser el objetivo de las intervenciones a desarrollar [17,18].

Otra publicación señala que los farmacéuticos comunitarios son conscientes de la problemática de la RA y la consideran un problema de salud importante, reconociendo que el uso irracional de antibióticos es una de las principales causas de su aumento [19]. Además, los farmacéuticos pueden trabajar como colaboradores entre los prescriptores y los pacientes, educando a los pacientes sobre el uso de ATB de manera efectiva [20]. 

Otros autores también han señalado que los programas con múltiples actividades, como el desarrollado aquí, han mejorado el uso de ATB y que los mismos deben continuarse en el tiempo [21]. 

Se ha destacado la importancia de la capacitación de los farmacéuticos para aumentar la comprensión, la confianza, el compromiso y la voluntad para utilizar las herramientas proporcionadas en el asesoramiento a los pacientes que solicitan antibióticos [22]. También se señaló que el método óptimo para aumentar el conocimiento de los pacientes es combinar la educación presencial con la entrega de un folleto educativo [22]. Esta evidencia respalda el proyecto desarrollado, ya que se incorporaron materiales escritos además de la provisión de información verbal.

Con relación al promedio de 10,8 pacientes registrados por farmacéutico, el mismo constituye un número bajo y podría deberse a que la demanda de los antibióticos ha sido menor a la registrada en otros contextos epidemiológicos [23].

Un 68.1 % de las solicitudes correspondió a ATB con receta. Este porcentaje es levemente más bajo que el observado en publicaciones de otros países [24,25]. Como contrapartida, el porcentaje de solicitudes sin receta es mayor que el observado en otros trabajos, probablemente por el mismo contexto de la pandemia que impide o dificulta el acceso a los profesionales sanitarios, lo que podría constituir una limitación del estudio. 

Las causas principales por las cuales los usuarios solicitan un ATB sin receta son las mismas que las encontradas en otros estudios [26], y se relacionaron a haberlos utilizado antes para los mismos síntomas o a la escasez de tiempo para acudir a consulta. En consecuencia, es fundamental trabajar en el futuro en ambos tópicos, como así también en el resto de las causas.

Se ha señalado que algunos de los factores que promueven la automedicación con ATB incluyen la indiferencia por parte de los farmacéuticos, el cumplimiento de las demandas de los pacientes/clientes, la responsabilidad externa y el conocimiento insuficiente del paciente [19]. 

Con relación a las intervenciones de los farmacéuticos frente a solicitudes de ATB sin receta, el porcentaje mayoritario fue la derivación al profesional correspondiente (67,4  % de los casos), además de proporcionar información sobre su uso correcto y derivar al SPFA de Indicación Farmacéutica, siendo todos estos aspectos coherentes con el PNT planteado y con el objetivo de conseguir un uso racional de los ATB.

Respecto al nivel de adherencia al tratamiento, se registró un 57,3 % con el test empleado, y este valor tiene correlación con algunas publicaciones similares [27,28]. Para futuros trabajos sería deseable emplear otro cuestionario validado asociado al de Morisky-Green u otra metodología distinta para valorar la adherencia a los tratamientos.

Los niveles de satisfacción del paciente con el servicio prestado por el farmacéutico han sido elevados, lo que refleja el alto nivel de atención proporcionado mediante la aplicación del PNT.

Es importante destacar que, en el diseño de este estudio, la evaluación del mismo no se centró solamente en generar un cambio de comportamiento del farmacéutico comunitario, sino que también evaluó la adherencia y satisfacción de los usuarios de farmacia, lo que refuerza el alcance del programa desarrollado [22]. 

CONCLUSIONES

El desarrollo de este trabajo permitió elaborar un PNT para asegurar las BPD de ATB, a fines de promover su uso racional en los pacientes. Para ello se capacitó a los farmacéuticos comunitarios sobre las BPD de ATB y se implementó el PNT desarrollado en farmacias comunitarias.

Queda manifestado, por los resultados obtenidos en este proyecto, la necesidad de implementar este PNT sobre BPD de ATB en las farmacias comunitarias del país, incentivando el rol de educador sanitario del farmacéutico con el objetivo de conseguir transformar la amenaza mundial de la RA y mantener la eficacia de los actuales tratamientos.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen los aportes del Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Córdoba y del Foro Farmacéutico de las Américas para poder concretar este proyecto. Además, a los docentes que participaron en la etapa de capacitación: Dra. María Gabriela Paraje, Dra. Fabiana Alovero y Dra. Analia Valdomero. También a los colegas pertenecientes a la Comisión de Farmacéuticos Comunitarios (FACCOR), a los profesionales que implementaron las buenas prácticas de dispensación de antibióticos en sus farmacias y a la Dra. Sonia Uema.

REFERENCIAS

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