La carga anticolinérgica en ancianos

INTRODUCCIÓN

La carga anticolinérgica es un término que se refiere a un efecto acumulativo de tomar varios medicamentos con capacidad para desarrollar efectos adversos anticolinérgicos. Estos medicamentos bloquean el efecto de la acetilcolina tanto a nivel central como periférico, provocando así unos efectos secundarios bastante característicos en los pacientes (1).

A pesar de que Henry Dale descubrió la acetilcolina en 1914 no fue hasta 1921 cuando Otto Loewi demostró mediante un experimento con ranas que la acetilcolina estaba implicada en la neurotransmisión de señales (2). Hoy en día, se sabe que la acetilcolina es un neurotransmisor implicado en procesos como la excitabilidad neuronal o la conexión sináptica, entre otros, y que la modulación colinérgica es un mecanismo esencial para coordinar la respuesta de las redes neuronales (3).

La acetilcolina envía señales a través de dos tipos de receptores: nicotínicos y muscarínicos. Los receptores nicotínicos se subdividen en receptores N1 (receptor periférico muscular presente en el músculo esquelético) y N2 (receptor central o neuronal presente en el sistema nervioso central y periférico). Los receptores muscarínicos se subdividen en 5 tipos: M1 (se encuentra en la corteza cerebral, glándulas salivales y glándulas gástricas), M2 (se encuentran en el músculo liso y tejido cardiaco), M3 (se encuentran en el músculo liso, glándulas gástricas y salivales), M4 y M5 (ubicados en el hipocampo y en la sustancia negra) (4).

Debido a esta gran variedad de receptores colinérgicos que desempeñan una importante función en la transmisión neuronal de los sistemas nerviosos somático y autónomo, la administración de medicamentos con actividad anticolinérgica da lugar a numerosos efectos adversos. A nivel periférico, los más habituales son la disminución de las secreciones, enlentecimiento de la motilidad intestinal, boca seca, estreñimiento, aumento de la frecuencia cardiaca, visión borrosa o retención urinaria, entre otros. A nivel central, nos encontramos con otros efectos como el deterioro cognitivo y físico, la aparición de delirium, falta de concentración, caídas, agitación, pérdida de memoria y confusión.

A medida que avanzan los años, el metabolismo y la excreción de los fármacos disminuye, la permeabilidad de la barrera hematoencefálica aumenta y el cerebro tiene una menor actividad colinérgica, por lo que es frecuente que aparezcan muchos de estos efectos adversos anticolinérgicos en personas ancianas. Además, en estos pacientes es común la polimedicación (término que se refiere al tratamiento con 5 o más medicamentos de un paciente con 2 o más enfermedades crónicas diagnosticadas), por lo que es probable que un anciano tenga prescrito más de un medicamento con actividad anticolinérgica. Esto ha provocado que algunos investigadores considerasen la opción de que la aparición de efectos anticolinérgicos como el deterioro cognitivo y funcional en muchos casos lleve al falso diagnóstico de demencias, cuando en realidad puede que se trate de efectos secundarios de los medicamentos prescritos (6,7).

Esta hipótesis se ha valorado y en numerosos estudios se ha correlacionado el uso de fármacos anticolinérgicos con alteraciones cognitivas, caídas, fracturas, delirio o demencia en personas ancianas.

 

OBJETIVOS

• Estudiar las hipótesis sobre la posible asociación entre el deterioro cognitivo y físico de personas ancianas y la carga anticolinérgica del tratamiento que toman.
• Conocer la prevalencia de carga anticolinérgica elevada en pacientes ancianos mediante un estudio transversal en el que se revisará la medicación de una muestra de pacientes mayores de 70 años polimedicados y establecer cuáles son los medicamentos con mayor carga anticolinérgica y prescritos con más frecuencia en la población anciana.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

La metodología consta de dos partes:

• En primer lugar, para revisar la posible asociación entre el deterioro cognitivo y físico de personas ancianas con la carga anticolinérgica de su medicación se hizo una revisión bibliográfica en la que se seleccionaron los artículos procedentes de la base de datos PubMed. Se utilizaron los términos de búsqueda “anticholinergic burden”, “anticholinergic older” y “anticholinergic effects”, obteniendo una amplia variedad de resultados y seleccionando los más recientes, dentro de los últimos 20 años y dejando excluidos las revisiones y aquellos que por su fecha de publicación ya están obsoletos, existiendo artículos con información más completa posteriores.
• En segundo lugar, para estudiar la posible relación de un deterioro físico y cognitivo y una elevada carga anticolinérgica se diseñó un estudio transversal para revisar el tratamiento y calcular la carga anticolinérgica de la medicación de ancianos polimedicados.

 

Tipo de diseño: estudio transversal.

Ámbito: farmacia comunitaria.

Periodo de estudio: desde mayo de 2021 hasta septiembre de 2021.

Muestra: 34 pacientes.

Criterios de selección: se seleccionaron al azar 34 pacientes anónimos (18 mujeres y 16 hombres) mayores de 70 años y con más de 5 medicamentos prescritos (incluidas todas las vías de administración), que formaban parte del programa de sistemas personalizados de dosificación (SPDs) en el periodo de estudio.

Método de análisis: para el cálculo de la carga anticolinérgica se utilizó la escala ACB. Esta escala, tal y como se ha indicado anteriormente, clasifica los medicamentos asignándoles una puntuación de 1 (posible carga anticolinérgica), de 2 (con carga anticolinérgica demostrada) y de 3 (con una fuerte carga anticolinérgica). En cuanto a la carga anticolinérgica acumulada, cuando el resultado está entre 0 y 2 puntos, se considera que no existe riesgo. Sin embargo, cuando la puntuación es de 3 o superior, se considera que existe un riesgo de deterioro cognitivo y físico del paciente, y se recomienda sustituir los medicamentos de elevada carga anticolinérgica por otros.

Fuentes de datos y aspectos éticos: los pacientes incluidos al ser dados de alta en el programa SPD firmaron un consentimiento para tratar todos sus datos médicos y farmacológicos.

 

RESULTADOS

En la revisión bibliográfica, entre una de las posibles hipótesis, se observó que los medicamentos anticolinérgicos más comúnmente prescritos eran los antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos de primera generación y antimuscarínicos vesicales y que un uso acumulativo de estos se asociaba con un mayor riesgo de demencia. Esto se describía en el año 2015 cuando se publicó un estudio de cohortes en el que se hizo un seguimiento de pacientes mayores de 65 años durante 10 años (8).

En otro estudio de casos y controles en el que participaron pacientes de más de 55 años se observó que los fármacos de mayor carga anticolinérgica eran los antidepresivos, antiparkinsonianos, antipsicóticos, antimuscarínicos vesicales y fármacos antiepilépticos y que un uso acumulativo de éstos llevaba a destacar la importancia de reducir la exposición a fármacos anticolinérgicos a pacientes de mediana edad y ancianos debido al riesgo de padecer demencia (9).

En estos estudios los investigadores hablan de diferentes formas de medir la carga anticolinérgica: mediante escalas y midiendo la actividad anticolinérgica sérica (SAA). Algunos ensayos que han evaluado la relación entre la SAA y un mayor deterioro cognitivo han observado que existen medicamentos que normalmente no se consideran anticolinérgicos pero que sin embargo a dosis altas sí que tienen efectos anticolinérgicos medibles, como por ejemplo la digoxina, fentanilo o metformina. Esto puede deberse a que los metabolitos farmacológicamente activos de estos fármacos tengan efectos anticolinérgicos.

Por lo tanto, medir la SAA parece una buena forma para conocer la carga anticolinérgica de cada medicamento y de sus metabolitos. Sin embargo, esta técnica no es accesible para la mayoría de los facultativos, es costosa y tiene escasa aceptación. Es por eso que la forma más habitual de medir la carga anticolinérgica es mediante diferentes escalas: Anticholinergic Drug Scale (ADS), Anticholinergic Burden Scale (ABS), Drug Burden Index (DBI), Anticholinergic Risk Scale (ARS) y Anticholinergic Cognitive Burden (ACB) siendo las más utilizadas las dos últimas (6,10).

Estas escalas se crearon a partir del año 2008 y asignan una carga anticolinérgica a cada fármaco, existiendo diferencias entre ellas, pero todas con el objetivo de ser una herramienta útil para optimizar las prescripciones en los pacientes ancianos. En el caso de los fármacos con elevada carga anticolinérgica se recomienda la búsqueda de tratamientos alternativos siempre que sea posible. Los grupos farmacológicos más comunes con elevada carga anticolinérgica son: antimuscarínicos urinarios, antihistamínicos de primera generación, antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos y antiparkinsonianos.

En la siguiente tabla (tabla 1) se recogen los fármacos más prescritos de estos grupos farmacológicos y se han clasificado según la escala ACB. Esta escala asigna una puntuación de 3 a aquellos fármacos con fuerte carga anticolinérgica, una puntuación de 2 a aquellos con carga anticolinérgica demostrada y una puntuación de 1 a fármacos con posible carga anticolinérgica.

 

Tabla 1. Características de los grupos farmacológicos en función de la carga colinérgica.

 

En todos los estudios publicados hasta el momento (8,9,10), los investigadores intentaron demostrar que existía una relación entre una elevada carga anticolinérgica y un mayor deterioro cognitivo y físico en personas ancianas. A pesar de que los resultados apoyaban esta hipótesis cada vez más creciente, no fueron concluyentes para establecer una relación directa, pero sin embargo esto tiene importantes implicaciones en el beneficio-riesgo de muchos fármacos que se suelen utilizar en ancianos.

En el estudio transversal, tras hacer el cálculo de la carga anticolinérgica utilizando la escala ACB (11) de los 34 pacientes polimedicados mayores de 70 años que formaban parte de la muestra, se obtuvieron los siguientes resultados:

 

Figura 1. Representación del total de la muestra en función de la puntuación de la carga anticolinérgica.

 

En la figura 1 se muestra como del total de los 34 pacientes analizados, 16 de ellos (44 %) tienen una puntuación entre 0 y 2, 11 de ellos (31 %) una puntuación de 3 y 9 de ellos (25 %) una puntuación superior a 3. Esto significa que más de la mitad de los pacientes analizados (56 %) tiene un mayor riesgo de padecer deterioro tanto físico como cognitivo por la carga anticolinérgica de su tratamiento, siendo en el 25 % de ellos este riesgo mayor (puntuación de carga anticolinérgica superior a 3).

En la tabla 2 se recogen los datos de hombres y mujeres por separado. De las 18 mujeres analizadas, 8 de ellas (44 %) tienen una puntuación entre 0 y 2, 5 de ellas (28 %) una puntuación de 3 y 5 de ellas (28 %) una puntuación superior a 3. Es decir, más de la mitad (56 %) de las mujeres analizadas obtuvo una carga anticolinérgica elevada, suponiendo esto un mayor riesgo de deterioro cognitivo y físico. En cuanto a la muestra de los 16 hombres analizados, 8 de ellos (50 %) obtuvieron una puntuación de carga anticolinérgica entre 0 y 2, 6 de ellos (37 %) una puntuación de 3 y 2 de ellos (13 %) una puntuación superior a 3. En este caso, la mitad (50 %) de los hombres analizados obtuvo una puntuación de carga anticolinérgica de 3 o superior, es decir, con mayor riesgo de padecer deterioro físico y cognitivo. No existe, por lo tanto, una diferencia con significación estadística entre ambos grupos (p=0,53).

 

Tabla 2. Representación de la muestra de mujeres y hombres analizada.

 

Todos los medicamentos prescritos a los 34 pacientes analizados se clasificaron según la puntuación que asigna la escala ACB para la carga anticolinérgica. En la tabla 3 se representan los medicamentos con puntuación 1, 2 (con carga anticolinérgica demostrada) y 3 (con fuerte carga anticolinérgica) y el número de pacientes pertenecientes a la muestra que tienen prescritos dichos medicamentos dejando excluidos aquellos que solo se prescribieron a 1 o 2 pacientes de la muestra.

 

Tabla 3. Representación del número de pacientes que tienen prescritos medicamentos con puntuación 1,2, y 3 según la escala ACB.

 

DISCUSIÓN

Los medicamentos anticolinérgicos bloquean el efecto de la acetilcolina tanto a nivel central como periférico, provocando así unos efectos adversos característicos. A nivel central hablamos de desorientación, deterioro cognitivo y caídas y a nivel periférico de boca seca, visión borrosa o retención urinaria, entre otros. Los medicamentos anticolinérgicos tienen diferentes actividades, es decir, a mayor carga anticolinérgica, habrá más riesgo de que aparezcan estos efectos adversos.

Cuando hablamos de personas ancianas, en las que el metabolismo de los medicamentos se reduce, estos efectos adversos se incrementan y aparecen con más frecuencia. Además, en este grupo de edad, es más habitual que los pacientes tengan diagnosticada más de una enfermedad crónica y que, por lo tanto, sean pacientes polimedicados, por lo que la probabilidad de que una persona anciana tenga prescrito un medicamento con propiedades anticolinérgicas aumenta.

Por esta razón, es importante conocer la carga anticolinérgica de los medicamentos a la hora de prescribirlos, y para ello se utilizan escalas, como por ejemplo la escala ACB utilizada en este proyecto.

En los resultados del estudio realizado en una muestra de 34 pacientes ancianos mayores de 70 años polimedicados, se observó que el 56 % de los pacientes tiene una carga anticolinérgica acumulada de 3 o superior, es decir, que en más de la mitad de los pacientes existía un elevado riesgo de deterioro cognitivo y físico. Además, también se observó que este riesgo era mayor en mujeres que en hombres: el 56 % de las mujeres obtuvo puntuaciones de carga anticolinérgica acumulada de 3 o más frente al 50 % de los hombres, sin embargo, no es un valor significativo.

Los resultados de nuestro estudio reflejan la misma información que la descrita por otros autores (12), en el sentido de que la prevalencia de prescripciones de medicamentos con carga anticolinérgica en ancianos polimedicados es elevada y esto puede suponer un riesgo de mayor deterioro cognitivo y físico, mayor riesgo de caídas e ingresos hospitalarios. Algo que, además de resultar perjudicial para la calidad de vida del paciente y de sus cuidadores, también supone un mayor gasto para el sistema sanitario. Sería interesante, por lo tanto, facilitar esta información a los facultativos prescriptores y que conociesen la importancia de la carga anticolinérgica de los medicamentos en los pacientes ancianos. De esta forma podrían tener en cuenta esta información a la hora de prescribir y se podrían evitar muchos de los problemas que conlleva una elevada carga anticolinérgica.

En cuanto a las limitaciones de este estudio, nos encontramos con un tamaño de muestra reducido, que no es lo suficientemente representativo como para obtener conclusiones firmes sobre la prevalencia de una elevada carga anticolinérgica en la población anciana y un periodo de tiempo de estudio corto.

En relación con los objetivos planteados, en este proyecto se han obtenido datos de pacientes ancianos mediante un estudio transversal, en el que podemos observar que más de la mitad de la muestra analizada presenta una carga anticolinérgica elevada, siendo ésta superior en mujeres que en hombres. Es decir, estos datos apoyan la hipótesis de los artículos revisados sobre la frecuencia con la que se prescriben medicamentos con carga anticolinérgica elevada a los pacientes de avanzada edad, que, por las condiciones de su organismo, son más vulnerables a la aparición de efectos adversos, siendo los más comunes caídas, confusión o diferentes síntomas que en ocasiones nos llevan a falsos diagnósticos de demencia.

Los medicamentos que se prescribieron con más frecuencia en la muestra de pacientes ancianos analizados fueron antidepresivos, ansiolíticos, diuréticos, analgésicos opioides y antiparkinsonianos. Esto resulta interesante para los facultativos a la hora de prescribir, ya que teniendo en cuenta que ciertos medicamentos pueden provocar sintomatología como el deterioro cognitivo, pueden evitar la prescripción de ciertos fármacos e intentar sustituirlos por otros con menor carga anticolinérgica.

 

CONCLUSIONES

Por lo tanto, a pesar de que los datos obtenidos no son suficientes para establecer una asociación entre el deterioro cognitivo de pacientes ancianos y la carga anticolinérgica de su tratamiento, sí que se ha establecido una prevalencia elevada en una muestra de pacientes, lo que nos hace reflexionar sobre la medicación de la población anciana y la necesidad de tener en cuenta la carga anticolinérgica a la hora de prescribir para evitar la sintomatología asociada que puede ser muy perjudicial en este grupo de población.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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3. Picciotto MR, Higley MJ, Mineur YS. Acetylcholine as a neuromodulator: Cholinergic signaling shapes nervous system function and behavior. Neuron [Internet]. 2012;76(1):116–29. Disponible en:  https://dx.doi.org/10.1016/j.neuron.2012.08.036

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6. López-Álvarez J, Zea Sevilla MA, Agüera Ortiz L, Fernández Blázquez MÁ, Valentí Soler M, Martínez-Martín P. Efecto de los fármacos anticolinérgicos en el rendimiento cognitivo de las personas mayores. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2015; 8(1): 35-43. https://doi.org/10.1016/j.rpsmen.2015.03.001

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