Dispositivos de monitorización continua de glucosa en mayores de 65 años: revisión bibliográfica

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) es, según la Organización Mundial de la Salud, una enfermedad metabólica crónica que se presenta cuando el páncreas no secreta suficiente insulina o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una hormona que regula la concentración de azúcar en sangre (glucemia) [1].

En la diabetes no controlada la glucemia está elevada (hiperglucemias), lo que si se mantiene en el tiempo puede ocasionar graves daños en distintos órganos y sistemas del organismo, principalmente: nervios, vasos sanguíneos, corazón, ojos y riñones y son causa importante de: ceguera, insuficiencia renal, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y amputación de los miembros inferiores [1-3].

El estudio Di@bet.es mostró, por primera vez en España, las tasas de prevalencia de diabetes en una muestra representativa de la población (5.072 participantes). Casi el 30% de la población estudiada presentaba alguna alteración de los carbohidratos. La prevalencia ajustada por edad y sexo fue del 13,8% de los cuales, cerca de la mitad tenía diabetes desconocida: 6,0 % [4].

Según los datos publicados en la décima edición del Atlas de la Diabetes 2021 de la Federación Internacional de Diabetes, en España 5,1 millones de personas adultas vivían con diabetes y, en todo el mundo, la cifra ascendía a 537 millones [5].

La diabetes y sus complicaciones fueron responsables de 6,7 millones de muertes en el mundo en 2021, lo que supone 1 muerte cada 5 segundos. España es el segundo país de la Unión Europea con mayor prevalencia de diabetes [5].

Todos estos datos y las consecuencias directas que tiene la enfermedad para los propios pacientes, hacen de la DM, sin duda, uno de los principales problemas sociosanitarios de la actualidad [6].

Monitorización de la glucosa

Los sistemas de monitorización de glucosa, empleados de forma adecuada, permiten conocer los niveles de glucemia y actuar sobre su control.

En la actualidad, existen 2 tipos de sistemas de monitorización de glucosa:

• Glucómetros: son los sistemas clásicos. Miden la glucosa in vitro a partir de sangre capilar. Permiten conocer la glucemia en un momento puntual con una muestra de sangre muy pequeña [3,7].
• Sistemas de monitorización continua o flash: son los sistemas más novedosos. Miden la glucosa in vivo en el líquido intersticial y la relacionan con los valores de glucosa plasmática. Se implantan de manera superficial en el brazo del paciente y permiten conocer los niveles de glucosa las 24 horas del día [3,7,8].

La aparición de glucómetros para el autoanálisis de glucemia capilar (AGC) en la década de 1980 supuso un cambio sustancial en el enfoque del tratamiento de la diabetes en pacientes con pauta de insulina al ofrecerles la capacidad de autocontrolar de manera ambulatoria en tiempo real y de variar individualmente la posología de la insulina. Sin embargo, con esta tecnología se corre el riesgo de pasar por alto episodios de hiper e hipoglucemia [7,9].

La importancia de la monitorización continua de glucosa (MCG) radica en una serie de evidencias que suponen mejoras de esta tecnología frente a la AGC:

• Se elimina el dolor asociado a los pinchazos en los dedos antes de inyectar la insulina [10].
• El aumento del número de mediciones (cada 5-10 minutos vs 4 al día) permite conocer mejor las fluctuaciones que tiene cada paciente en los niveles de glucemia y hacer ajustes individualizados en su terapia farmacológica [10].
• Se reduce el tiempo de permanencia en hipo e hiperglucemias. Detecta hiper e hipoglucemias y emite una alarma al paciente o persona cuidadora cuando la glucosa en sangre está fuera de rango aceptable. Es conocido que las hiper e hipoglucemias no tratadas pueden tener consecuencias graves, incluida la muerte [7,10, 11].
• Mejora el control glucémico en términos de hemoglobina glucosilada (HbA1c) [7,9,11].
• Aumento del control metabólico y reducción de las complicaciones obstétricas y neonatales en diabetes gestacional [11].
• Mejora de la calidad de vida de los pacientes [7,10,11].
• Reduce los costes derivados de la DM en los sistemas sanitarios [10,11].

Además, la ingente cantidad de datos que proporciona la MCG permitió introducir el concepto de tiempo en rango (TIR) que es el porcentaje de tiempo que los niveles de glucosa en sangre permanecen en rango normal, especialmente útil en situaciones clínicas como, por ejemplo: embarazo, anemias y uremias en las que la HbA1c no tiene utilidad. En 2019, expertos de la Advanced Technologies and Treatments for Diabetes presentaron un informe de consenso sobre objetivos clínicos para los datos de MCG en el que se incluyeron objetivos de TIR [7-9,12].

JUSTIFICACIÓN

Podemos afirmar que la diabetes es una de las enfermedades con mayor evolución en cuanto a su gestión de los últimos 100 años, en especial la DM1 que evolucionó desde una muerte segura hasta las bombas de insulina de circuito cerrado.

El AGC junto con la HbA1c sigue siendo la herramienta de seguimiento estándar para la glucemia. Aunque la HbA1c refleja la glucemia media en los últimos 3 meses, presenta varias limitaciones: falta de información sobre las excursiones glucémicas agudas, las variaciones de glucemia intra e inter días y los errores derivados de la alta prevalencia de anemia en personas de avanzada edad [12,13].

La MCG surgió como un método óptimo para obtener un perfil glucémico completo, incluyendo datos sobre la variabilidad de la glucosa e hipoglucemia. Las directrices actuales de la ADA recomiendan evaluar el control glucémico complementando las mediciones de la HbA1c con MCG en personas propensas a la variabilidad glucémica [12,13].

El envejecimiento presenta varios desafíos para las personas con diabetes, incluyendo la presencia de comorbilidades médicas frecuentes en esta franja de edad como la depresión, la polimedicación, el dolor crónico y la incontinencia urinaria; y los deterioros cognitivo y funcional frecuentemente progresivos. Además, presentan mayor riesgo de sufrir complicaciones micro y macrovasculares crónicas, incluyendo amputaciones de las extremidades inferiores, infartos de miocardio, deficiencias visuales y enfermedades renales en fase terminal en comparación con cualquier otro grupo de edad [14,15].

Uno de los mayores desafíos para lograr el control glucémico es la aparición de hipoglucemias. Los episodios graves de hipoglucemia pueden producir complicaciones, especialmente relevantes en los pacientes de mayor edad, deterioro cognitivo agudo y crónico, caídas, fracturas y baja calidad de vida. La hiperglucemia grave, sin embargo, puede causar poliuria, deshidratación, infecciones múltiples y heridas que no cicatrizan [12,15].

Este mayor riesgo de comorbilidades puede perjudicar la capacidad de mantener al día la autogestión de la diabetes. Además, para las personas mayores puede resultar más difícil y estresante aprender nueva información y utilizar nuevas tecnologías que para las personas más jóvenes. Si no son capaces de utilizar las tecnologías relacionadas con la diabetes de forma adecuada, los errores pueden influir en la angustia relacionada con la enfermedad, en la calidad de vida y provocar contextos de hipoglucemias potencialmente graves [14-15].

OBJETIVOS

Objetivo general

Analizar la bibliografía existente sobre el uso de la MCG en pacientes con diabetes de edad avanzada (≥65 años) a nivel mundial para conocer la eficacia y utilidad de estos dispositivos.

Objetivos específicos

1. Conocer si los dispositivos de monitorización continua de glucosa pueden ser herramientas adecuadas para el control de la glucemia en pacientes mayores con DM.

2. Analizar si estos dispositivos pueden ser alternativas válidas a los métodos estándar de medición de la glucemia en esta franja etaria.

3. Conocer el grado de satisfacción general de las personas con DM de edad avanzada con estos dispositivos.

4. Definir el grado de adherencia a estos dispositivos entre pacientes mayores con DM.

5. Conocer el grado de eficacia de estos dispositivos en la reducción de complicaciones asociadas a DM.

METODOLOGÍA

Búsqueda de artículos

Se ha seguido la declaración Preferred Reporting Items for Systematics Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) para la elaboración de este trabajo.

Inicialmente, se identificaron las siguientes palabras clave para la realización de la búsqueda: diabetes, MCG, control de la glucemia, métricas y personas mayores y se eligieron los descriptores de la tabla 1.

Tabla 1 Palabras clave utilizadas en la búsqueda bibliográfica
 

Estos descriptores, se unieron mediante los operadores booleanos AND y OR para que las bases de datos pudieran construir una cadena de búsqueda de los mismos como aparecen en la figura 1.

Figura 1 Interrelación de las palabras clave mediante operadores booleanos.
Elaboración propia

Se eligieron las dos bases de datos más utilizadas para realizar la búsqueda bibliográfica: PubMed y Scopus.

Pubmed

Las búsquedas en PubMed se realizaron el día 4 de noviembre de 2023 utilizando el buscador avanzado de esta base de datos y combinando palabras clave con los operadores booleanos AND y OR indicados en la figura 1.

A la primera cadena de búsqueda, que se muestra a continuación, se añadieron los filtros “title”, “in the last 5 years” para obtener resultados actualizados y “article language: english, french, spanish”:

• (“diabetes”[Title] AND “continuous glucose monitoring”[Title]) AND ((y_5[Filter]) AND (english[Filter] OR french[Filter] OR spanish[Filter]))

Esta cadena mostró 803 resultados. Tras añadir el filtro “age” (aged: 65+ years) el número de resultados se redujo a 86.

La siguiente cadena de búsqueda incluyó los filtros “title/abstract”, “in the last 5 years” y “article language: english, french, spanish”:

• (“diabetes”[Title/Abstract] AND (“continuous glucose monitoring”[Title/Abstract] OR “flash glucose monitoring”[Title/Abstract]) AND (“glycemia”[Title/Abstract] OR “glycemic control”[Title/Abstract] OR “controlled diabetes”[Title/Abstract] OR “diabetes care”[Title/Abstract]) AND “metrics”[Title/Abstract] AND (“elder”[Title/Abstract] OR “older”[Title/Abstract])) AND ((y_5[Filter]) AND (english[Filter] OR french[Filter] OR spanish[Filter]))

Esta cadena mostró 24 resultados que se redujeron a 7 aplicando el filtro “age” (aged: 65+ years).

Se trató de realizar una búsqueda con tesauros, pero el único término MeSH entre los descriptores fue “diabetes mellitus”. Añadiendo los filtros “in the last 5 years”, “article language: english, french, spanish” y “age” (aged: 65+ years), la búsqueda fue la siguiente:

• (“diabetes mellitus”[MeSH Terms]) AND ((y_5[Filter]) AND (english[Filter] OR french[Filter] OR spanish[Filter]) AND (aged[Filter]))

Se obtuvieron 23.744 resultados. Este es un número inabarcable de resultados por lo que esta búsqueda se desechó.

En total, sumando las 2 búsquedas se obtuvieron 93 resultados a falta de eliminar duplicados.

Scopus

Se realizó una búsqueda en Scopus el día 6 de noviembre de 2023 utilizando el buscador avanzado de esta base de datos y combinando las palabras clave con los operadores booleanos AND y OR como de indicó en la figura 2.

Figura 2 Diagrama de flujo PRISMA
Elaboración propia

• TITLE-ABS-KEY(“diabetes”) AND TITLE-ABS-KEY(“continuous glucose monitoring” OR “flash glucose monitoring”) AND TITLE-ABS-KEY(“glycemia” OR “glycemic control” OR “controlled diabetes” OR “diabetes care”) AND TITLE-ABS-KEY(“metrics”) AND TITLE-ABS-KEY(“elder” OR “older”)

Esta cadena mostró 15 documentos, número que se mantuvo tras aplicar el filtro “Year, range: 2019-2023”. En esta búsqueda no se filtró por idioma porque todos los artículos estaban publicados en inglés.

La suma de los artículos obtenidos en ambas bases de datos arrojó un total de 108 artículos.

Selección de artículos

Se exportaron todos los artículos obtenidos al gestor bibliográfico Mendeley. Se realizó el cribado de artículos duplicados con la herramienta “Duplicates” de la biblioteca. Este pasó mostró 7 documentos duplicados con el mismo DOI con lo que se redujo el resultado a un total de 98 referencias.

Se realizó una lectura de los abstracts de estas 98 referencias y se concluyó incluir 33 artículos para la etapa de valoración de la idoneidad.

Se completó el proceso de selección con una lectura crítica completa de los 33 artículos mediante el programa de lectura crítica de la evidencia clínica Critical Appraisal Skills Programme Español (CASPe), interpretando la evidencia mediante el análisis de la validez, las características metodológicas, el riesgo de sesgo y los resultados. Se consideraron los criterios de inclusión y de exclusión incluidos en las tablas 2 y 3, respectivamente:

Tabla 2 Criterios de inclusión

Tabla 3 Descripción de la razón de exclusión

Elaboración propia

Fueron seleccionados un total de 14 estudios que cumplieron los criterios de inclusión y se excluyeron con motivos 19.

Las razones de exclusión fueron las siguientes:

• 2 estudios fueron descartados por no evaluarse la tecnología de MCG, si no que uno proporciona recomendaciones de uso y otro es específico de la tecnología de bucle cerrado.
• 4 referencias se excluyeron porque la MCG no es la tecnología principal, si no como método para valorar otras métricas o tecnologías.
• Ningún documento fue desestimado por año de publicación.
• Tampoco se descartó ninguna referencia por cuestión de idioma.
• 2 estudios fueron rechazados por no tener acceso al texto completo. Uno de ellos está disponible desde el 18-01-2024 (fecha posterior a la revisión) en www.europepmc.org.
• 11 artículos fueron rechazados por no centrarse en población de edad avanzada

La selección de los estudios se realizó como se indica en la figura 2:

RESULTADOS

Finalmente, se incluyeron 14 estudios que cumplieron con los criterios de inclusión.

En la tabla 4 (anexo 1) se presentan las características de los 14 estudios incluidos: autores, país y año, objetivos, tipo de estudio, muestra, tecnología estudiada, intervención y resultados.

Características de los estudios

Los 14 estudios seleccionados para la revisión final fueron publicados entre los años 2019 y 2023.

Figura 3 Número de estudios por año de publicación
Elaboración propia

La mitad de los artículos se publicaron en Estados Unidos: 7. También se publicaron artículos en Japón: 2, China: 1, Corea del Sur: 1, Eslovenia: 1, Francia: 1 y Reino Unido:1.

El tamaño de la muestra varío de 12 participantes [20] a 215 [26]. Las publicaciones de países europeos utilizaron, en general, tamaños de muestra pequeños y fueron estudios de intervención.

Respecto a la naturaleza de los artículos seleccionados se encontraron:

• 2 estudios transversales [14,27]
• 1 revisión [15]
• 3 estudios prospectivos [16,22,23]
• 1 análisis post hoc de datos de referencia de un estudio [17]
• 3 ensayos clínicos aleatorizados [18,19,21]
• 1 estudio de métodos mixtos [20]
• 1 ensayo clínico [24]
• 1 estudio observacional [25]
• 1 estudio multicéntrico, prospectivo y observacional [26]

Objetivos de los estudios analizados

De los 14 estudios incluidos, 5 [14,17,18,22,23] compararon el uso de la tecnología de la MCG con los estándares de referencia, 3 [16,19,21] investigaron la eficacia de la MCG en el control de la glucemia, 3 [16,19,20] determinaron el grado de satisfacción con la MCG, 1 [15] revisó la evidencia en MCG en adultos mayores para ofrecer recomendaciones de uso, 1 [20] definió el grado de adherencia y 4 [24-27] estudiaron la eficacia de estos dispositivos en la reducción de complicaciones (figura 4).

 

Figura 4 Objetivos de los estudios seleccionados
Elaboración propia

Los tres estudios que midieron la eficacia de estos dispositivos, lo hicieron de manera objetiva utilizando los valores de las métricas de MCG y sus variaciones: TIR, tiempo sobre el rango (TAR), tiempo por debajo de rango (TBR) y coeficiente de variación (CV). Los valores de estas métricas también se utilizaron para comparar esta tecnología con los métodos estándar y para valorar las complicaciones asociadas a la diabetes.

Para medir la satisfacción se utilizaron herramientas subjetivas, habitualmente cuestionarios de autoinforme [16,19,21]. Tanto a nivel domiciliario, como en residencia y hospital [25] la MCG se consideró una herramienta adecuada para el control de la glucemia en pacientes mayores con DM. En general, el control de la glucemia mejoró de manera significativa.

Ningún estudio informó de un empeoramiento en los valores de glucemia con el uso de MCG ni en lo referente a las métricas ni a la HbA1c.

No se encontró asociación significativa con el sexo, el estado civil ni la situación socioeconómica con los resultados de ningún estudio.

DISCUSIÓN

El envejecimiento de la población mundial es una tendencia global irreversible. Este fenómeno se ha mantenido al alza en los últimos 50 años y, de aquí a 2.050, la previsión de la Organización de las Naciones Unidas es que el número de personas ≥65 años sea más del doble que el actual. Al mismo tiempo, aumenta la prevalencia de DM2, con lo que, actualmente, la mitad de personas con diabetes son adultos mayores (≥65 años) [28,29]. Teniendo en cuenta este marco, destaca, en primer lugar, la escasez de estudios encontrados al realizar la búsqueda específica: pacientes con diabetes, población de edad avanzada y MCG. De los 108 registros que se encontraron tras la primera búsqueda en las bases de datos PubMed y Scopus, sólo 14 cumplieron los criterios de inclusión. Es especialmente llamativo que el número de estudios encontrados se redujo de 803 después de la búsqueda inicial en PubMed a 93 (-89,7%) tras aplicar el filtro “age (aged 65+ years)”. Esto puede deberse a que la MCG es un tema relativamente reciente y a que los pacientes de edad avanzada son un grupo heterogéneo, con mayor proporción de pacientes frágiles, con problemas de memoria y con menor facilidad para el uso de nuevas tecnologías que otras franjas etarias lo que puede dificultar llevar a cabo estudios.

Para poder utilizar la MCG es necesario un cierto grado de destreza en competencias digitales. La brecha digital por nivel de estudios puede ser una barrera para el uso de MCG [30]. Aunque no todos los artículos proporcionan datos sobre el nivel de estudios, en los que sí los proporcionan más del 50% de los participantes tienen estudios superiores siendo el porcentaje más alto del 92% [17], lo que parece concordar con esta suposición.

Entre un 13-20% de las personas mayores con demencia tienen diabetes coexistente. El deterioro cognitivo puede ser otra barrera para la utilización de MCG porque los pacientes pueden olvidarse de porqué deben llevar el dispositivo, de ver los valores, de qué significan los valores y qué deben hacer cuando están en hipo o hiperglucemia. En un análisis prospectivo se concluye que los dispositivos que comparten los datos en tiempo real con las personas cuidadoras mejoran el control glucémico global y pueden ser una solución válida a esta problemática [31].

La duración de las intervenciones incluidas en la revisión fue variable, aunque, en general, el tiempo de intervención fue corto. 8 [14,17,20,22-24,26,27] de los estudios tuvieron un desarrollo de ≤14 días y sólo 3 de ellos [18,19,21] tuvieron una duración de entre 6 y 12 meses. Aunque un estudio [21] afirma que las mejoras en las métricas de MCG se mantienen durante 52 semanas, son necesarios más estudios de larga duración para profundizar si las mejoras en los resultados glucémicos utilizando MCG se mantienen en períodos de tiempo prolongados.

Los métodos para valorar satisfacción y adherencia fueron subjetivos, mediante manifestaciones de los pacientes [16,19,20]. Una manera más objetiva de valorarlos podría ser mediante el tiempo de uso del dispositivo durante los estudios que fue alto y las pérdidas de participantes en los estudios que fue baja, lo que indicaría que la adherencia, al menos es alta y, generalmente, cuanto mayor es la adherencia mayor es la satisfacción con una solución.

Un posible sesgo de selección fue que en 4 estudios [16,18,21,23] se consideró criterio de exclusión tener valores de HbA1c>10,0% y HbA1c>8,0% por lo que no se estudió a una parte de los pacientes con diabetes. En este sentido, uno de los estudios [26] llama la atención sobre el porcentaje alto de TAR y bajo de TBR que obtienen en su estudio respecto a otros y proponen como causa el valor medio de HbA1c elevado presente en su estudio (8,1%) y otro [22] determina que una HbA1c ≥8 no evita los eventos hipoglucémicos.

Sería deseable que las muestras fuesen más heterogéneas en cuanto a la variabilidad étnica. De los 6 estudios que hicieron referencia a la etnia, en 4 [14,16-18] más del 90% de la muestra fue caucásica, 1 [19] estudió una muestra con el 71% de la población caucásica y sólo 1 [25] obtuvo una muestra con el 24% de su población caucásica, el 74% afroamericana y el 2,9% otra ascendencia étnica, una heterogeneidad mayor, aunque tampoco fue la deseada para valorar si existen diferencias significativas en los resultados de los estudios.

En la discusión de los estudios seleccionados se observó que los 7 artículos (100%) [16,18-22,24] que evaluaron intervenciones con MCG encontraron mejoras significativas en los resultados glucémicos. Estas mejoras han de ser estudiadas más ampliamente en el tiempo para profundizar en la evaluación, no sólo de las mejoras en las métricas de MCG si no en la reducción de complicaciones asociadas a DM como sugieren varios de los estudios analizados e incluso valorar en qué medida la mejora en los resultados glucémicos mejora la calidad de vida y reduce costes al sistema sanitario.

En los estudios revisados, las muestras son heterogéneas: en dos estudios un porcentaje considerable de pacientes presentan otras comorbilidades y son polimedicados: 10 comorbilidades - 10 medicamentos al día [14] y 8 comorbilidades - 10 medicamentos al día [17]. En un estudio tiene disfunción cognitiva el 100% de la muestra [20] y en otro todos son pacientes frágiles [26]. Esta heterogeneidad sugiere que las recomendaciones de uso de MCG deben hacerse atendiendo a los posibles riesgos, capacidades y limitaciones de cada paciente en línea con las conclusiones de la revisión de Munshi [15].

Para situaciones de hospitalización aguda los pacientes mayores tienen más probabilidad de sufrir hiperglucemia de estrés, por lo que, tanto la HbA1c como la AGC aportan información incompleta. La MCG se presenta como una alternativa más útil que los parámetros estándar [25]. En esta línea, uno de los estudios [24] relaciona los TAR posprandiales superiores al objetivo recomendado con aumento del riesgo de fragilidad. En cambio, otro [25] asocia la fragilidad con mayor porcentaje de TBR y sugiere como causa de sus resultados que esta población reciba un tratamiento excesivo en los ámbitos hospitalarios. La diferencia entre estos estudios podría deberse a diferencias en los protocolos de actuación hospitalarios de ambos países.

CONCLUSIONES

El análisis de los estudios seleccionados permitió observar la consecución de mejoría clínica patente en el descenso de HbA1c y mejoría de las principales métricas de MCG constatando la eficacia y utilidad de estos dispositivos.

A la vista de los resultados obtenidos, parece que la MCG es una herramienta adecuada para el control de la glucemia en pacientes con diabetes de edad avanzada. Comparada con los métodos estándar de medición de glucemia, HbA1c y AGC, la MCG se presenta como una alternativa válida y en, general, más eficaz en el control de la glucosa en sangre.

El grado de satisfacción y el grado de adherencia fueron calificados de manera positiva, aunque faltan estudios en ambos ámbitos y los que se examinaron en esta revisión tenían poco poder estadístico.

La utilización de estos dispositivos consiguió mejoría en las métricas de MCG aumentando el tiempo en euglucemia y reduciendo las hipoglucemias y las hiperglucemias, ambas causantes de un alto número de complicaciones asociadas a la diabetes.

Son necesarios más estudios en condiciones de uso real y a largo plazo que evalúen los beneficios clínicos y la reducción de complicaciones y de hospitalizaciones, así como la disminución de consumo de recursos económicos.

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