Guía de recomendaciones para la prevención de la infección sociosanitaria en las residencias de mayores

1. INTRODUCCIÓN

Las residencias de mayores (RM) son uno de los servicios de atención a la dependencia que contempla el Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD) español. Tratan de reproducir, lógicamente, condiciones de vida para sus habitantes lo más parecidas a las del hogar, favoreciendo el contacto humano con otros residentes, familiares y visitantes.

Pero son lugares donde se favorece la transmisión de infecciones, ya que conviven en proximidad personas con frecuentes e importantes enfermedades de base, que comparten cuidadores en un hábitat común que dificulta la existencia de zonas de control y aislamiento.

Conocemos mucho sobre las medidas de prevención de infección en hospitales y centros sanitarios, pero sabemos muy poco sobre esta prevención en instituciones más pequeñas, con dotaciones menores de recursos para este fin, como es el caso de las RM.

No conocemos en la actualidad ningún programa regional ni nacional sobre prevención de la infección nosocomial específico para las RM, por lo que hemos elaborado una guía práctica de recomendaciones dirigida a la prevención y control de la infección en RM.

Por ese motivo, el Patronato de la Fundación de Ciencias de la Salud, realizó una revisión de la literatura sobre la prevención de la infección en RM en nuestro país y sobre los indicadores existentes y utilizados para seguir este proceso. Los temas fueron distribuidos entre un grupo multidisciplinar de expertos, incluyendo la visión de sociedades científicas, asociaciones de pacientes, medios de comunicación, personas responsables de la administración, geriatras, infectólogos, microbiólogos y otros especialistas.

2. MATERIAL Y MÉTODOS

Dos de los autores han realizado una búsqueda bibliográfica sistemática en PubMed utilizando como palabras clave: Infection Prevention Control, Nursing Homes, Long Term Care Facilities, Health Care Related Infection; así como en documentos oficiales de Consejerías de Sanidad de Comunidades autónomas, Ministerio de Sanidad, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el European Center for Diseases Control (eCDC).

Con los datos obtenidos se realizó un primer documento para ser discutido posteriormente por un equipo multidisciplinar de redacción, que fue revisada por el resto de los autores que representan a las distintas sociedades científicas y organizaciones que avalan el documento.

3. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS RESIDENCIAS DE MAYORES

3.1. Algunas características de las residencias de mayores y las personas que en ellas viven

Las RM son establecimientos destinados al alojamiento temporal o permanente de personas con dependencia, con servicios y programas de intervención adecuados a las necesidades de las personas objeto de atención, dirigidas a la consecución de una mejor calidad de vida y a la promoción de su autonomía personal.

Representan un grupo diverso de entornos sociosanitarios que atienden a personas de diversas edades y capacidades funcionales que además proporcionan una gama de cuidados cada vez más amplia y con diferentes grados de atención.

A los efectos de control de la infección es necesario tener en cuenta algunas características de estos centros:

1. Las personas que en ellas viven acumulan un alto número de enfermedades crónicas: en el estudio más reciente de España sobre comorbilidad y uso de recursos de las personas que viven en RM, se observa un incremento muy importante de la morbilidad en la última década (1). En concreto, utilizando cifras medias, la edad era de 87 años, existían 7 enfermedades crónicas por persona y se consumían 11 principios farmacológicos por residente, con una mortalidad elevada (20,4 %). Respecto a la población mayor no institucionalizada tenían mucha más multimorbilidad (15,2 % vs. 4,2 %), con un número mayor de enfermedades crónicas, especialmente demencia (46,5 % vs. 4,6 %).

2. Las visitas al hospital de estas personas son muy frecuentes: esta población tiene, respecto a la población mayor no institucionalizada, mayor número de ingresos hospitalarios (47,6 % vs. 27,7 %), mayor número de ingresos en hospitales de media estancia (27,8 % vs. 7,4 %) y mayor estancia hospitalaria, una vez ingresados (10 días vs. 7,2 días).

3. La proporción de personal y residentes son reducidas y dirigidas sólo al cuidado y no a la prevención de la infección. En un reciente estudio de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) sobre la normativa que afecta a las residencias de mayores de España (2), se pone de manifiesto la existencia de unas proporciones de personal muy ajustado fundamentalmente dirigido al cuidado general, con escaso énfasis en la prevención y control de enfermedades intercurrentes y de la infección en estos centros. Cabe señalar como ejemplo, que el tiempo medio de gerocultor recibido por cada residente oscila entre 43 minutos y 83 minutos y el de enfermería entre 5 y 22 minutos al día.

Estas cifras dificultan mucho el establecimiento de programas ambiciosos de control de la infección y favorecen el traslado indiscriminado al hospital de referencia, donde se eleva el riesgo de infección nosocomial.

4. La atención sanitaria de las RM depende del sistema nacional de salud y de los servicios sanitarios de cada comunidad autónoma, y así queda regulado en todas las normativas. Esto conduce a que el control médico de estas personas con tan elevada complejidad y carga de enfermedades crónicas recaiga en la atención primaria de referencia y, en los casos más graves, en los hospitales. En cambio, se realiza una atención episódica, con difícil o inexistente coordinación entre los servicios sociales y sanitarios. Este supone, además, una pérdida de información clínica que es vital para el control de la infección si esta aparece.

5. En sólo unas pocas comunidades autónomas se regula la presencia de un profesional clínico (normalmente una enfermera) como responsable higiénico-sanitario de los procesos de atención de estas personas.

En estos momentos el modelo está en fase de cambio hacia residencias más pequeñas, con un modelo de atención más cercano, centrado en la persona. El reciente acuerdo realizado en el año 2022 entre las comunidades autónomas y el estado favorece un modelo de atención residencial basado en los siguientes principios (3):

a) Centros más pequeños (de máximo 75, 90 o 120 plazas). La clasificación propuesta en estas recomendaciones ya contempla esta norma.

b) Modelo de atención centrada en la persona, con respeto a las preferencias y participación de la familia en un entorno sin sujeciones físicas ni químicas.

c) Incremento muy discreto de los ratios de personal.

d) La atención sanitaria sigue dependiendo de los servicios sanitarios y no se regula cómo se realizará.

El modelo actual plantea el difícil reto de mantener entornos hogareños, familiares y abiertos a la comunidad, y respetuosos con la dignidad de las personas y el control de infección (por ejemplo, el aislamiento supone para estas personas una agresión enorme a su equilibrio mental, funcional y emocional y debe ser una medida excepcional).

3.2. Clasificación de las RM por su riesgo de infección: una propuesta

El Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) aún clasifica a las residencias de mayores en residencias de válidos, residencias de asistidos y residencias mixtas. Pero esta es una clasificación claramente en desuso hoy en día y se tiende a hablar de RM en general, independientemente de su tamaño y variedad de servicios.

La clasificación de las RM en función de la mayor o menor presencia de profesionales dedicados a realizar alguna labor terapéutica como una estancia por convalecencia o rehabilitación, también se da en otros países (4).

En cualquier caso, estas clasificaciones ofrecen muy poca luz desde el punto de vista de la clasificación para graduar el riesgo de transmisión de infección, por lo que se ha propuesto una clasificación de elaboración propia en estas recomendaciones de consenso. Esta clasificación se detalla a continuación.

Clasificación del riesgo de infección en RM

Sabemos que, en los centros sociosanitarios, por sus características, el perfil de mayores que residen en los mismos, la pluripatología, la polimedicación y muchas otras variables, se produce una mayor prevalencia de infecciones. Con el fin de poder cuantificar el riesgo de infección nosocomial, proponemos un sistema de clasificación basado en una serie de variables elegidas a nuestro criterio que pensamos pueden servir de indicadores de riesgo de infección nosocomial de una RM (tabla 1).

Tabla 1 Sistema de clasificación de las residencias de mayores por su riesgo de infección nosocomial

Somos conscientes de las limitaciones que puede tener esta clasificación, pero puede darnos una idea aproximada de lo que queremos saber. Estas variables podrían ser:

• Número de residentes: en cuanto que la mayor masificación de los espacios puede favorecer la trasmisión de infecciones.
• Número de habitaciones individuales/dobles/triples: el compartir habitación favorece la posible trasmisión.
• Grado de dependencia valorado por la escala de Barthel: muchos de los ítems que valora el Barthel tienen mucho que ver con factores que pueden predisponer a la infección (incontinencia, aseo, inmovilismo). Entendemos que a mayor dependencia mayor riesgo. Distinguimos entre leve, moderado y grave.
• Proporción de residentes ( %) portadores de sonda vesical o dispositivos invasivos en general: todos estos dispositivos son conocidos como fuente posible de infecciones.
• Personal médico, farmacéutico y profesionales de enfermería en los centros, como personal de referencia que contribuye a la prevención, detección y tratamiento en el caso de los procesos infecciosos.
• Existencia o no de planes de prevención de infección: protocolos de vacunación, protocolos de uso de antibióticos para las infecciones más prevalentes, protocolos de medidas generales de prevención contra infecciones, formación al personal.
• Posibilidad de realizar aislamiento en caso necesario: valorar si existe la posibilidad, llegado el caso, de mantener a aquellos residentes afectados aislados del contacto con otros sanos, manteniendo a la vez los cuidados que necesiten y con todas las precauciones posibles sobre el personal que les atiende.
• Existencia de referencia RM- atención primaria- hospital: existe relación y contacto con el especialista en el hospital para la valoración conjunta de los casos.
• Proporción de personal de atención directa de primer nivel (auxiliares/gerocultores): en relación al número de auxiliares que atienden a los residentes. La exigencia en las diferentes comunidades es muy distinta y varía en función del tipo de residentes en relación a su grado de dependencia. Según los nuevos criterios de acreditación elaborados por parte del Ministerio de Derechos Sociales (Acuerdo acreditación y calidad 28/06/2022) esta ­proporción parte de 0.31 hasta 0.43 para los próximos años como mínimo exigible para los centros con mayoría de residentes dependientes (grado II/III).

Con estos parámetros resumimos en la tabla 1 un sistema de puntos que podría clasificar aproximadamente las RM de acuerdo con su riesgo de infección nosocomial en:

• Bajo riesgo de infección nosocomial: entre 0 y 5 puntos.
• Riesgo medio de infección nosocomial: entre 6 y 10 puntos.
• Alto riesgo de infección nosocomial: entre 11 y 20 puntos.

 

4. RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN

A continuación, pasaremos a exponer algunas recomendaciones para establecer los fundamentos del programa de control de la infección en RM.

4.1. Se recomienda la elaboración de un programa de prevención y control de la infección nosocomial en residencias (PPCIR) de todos los niveles

Las funciones principales del PPCIR son evitar la infección de los residentes a través de las actividades de vigilancia y diagnóstico precoz, y garantizar la aplicación de medidas para prevenir la adquisición de infecciones y la transmisión de microorganismos patógenos. Para alcanzar estos objetivos de forma coste-efectiva, creemos que todas las RM deben disponer de un plan escrito con un programa activo y eficaz en toda la organización y su aplicación debe contar con el apoyo continuo de la administración.

Un componente fundamental es disponer de protocolos escritos de control de infecciones (incluidas las relacionadas con la higiene ambiental), y su aplicación para detectar, contener y prevenir la transmisión de posibles patógenos. Los programas de control de infecciones deberían adaptarse al tipo de centro, a la disposición del mismo (incluidas las instalaciones de aislamiento), a los factores de riesgo entre los residentes y a los recursos disponibles.

4.2. Es recomendable designar a una persona como responsable coordinador del PPCIR

Consideramos que para garantizar el cumplimiento de cualquier protocolo o PPCIR, es preferible que sea liderado por algún profesional sanitario, que cuente con el apoyo y reconocimiento de la dirección del centro y que sea referente del equipo asistencial para coordinar las actividades y mejorar la comunicación con el resto de los profesionales, tanto del propio centro, como del Servicio Público de Salud.

La persona que sea asignada como responsable (aunque no es imprescindible), es deseable, que cuente con conocimientos sobre control y manejo de enfermedades infecciosas (manifestaciones clínicas, mecanismos de transmisión y propagación, y medidas de prevención); tener capacidad de liderazgo y de comunicación, así como habilidades de trabajo en equipo. Esta persona es quien debe transmitir toda la información al resto de los profesionales de la institución, así como a los residentes y sus familiares, garantizando que se llevan a cabo todas las medidas necesarias para la prevención de infecciones. Por otro lado, esta persona es quien debe informar al Sistema Público de Salud de los acontecimientos relevantes y además al médico de Atención Primaria responsable de la atención a la RM, así como a los Servicios Especializados de Geriatría Hospitalarios. Esta labor es fundamental para la prevención de cualquier enfermedad infecciosa transmisible; así como para poner rápidamente en marcha el plan de contingencia, y/o las precauciones de aislamiento y evitar la transmisión al resto de los residentes, trabajadores y visitas.

4.3. Se recomienda realizar un plan anual de formación y entrenamiento del personal sanitario

La formación continuada de los trabajadores es un aspecto que merece sin duda gran atención. Creemos que para que la instauración de programas de prevención de la infección nosocomial en RM sea exitosa, debe perseguir objetivos muy concretos e incluir aspectos de formación tanto de los trabajadores como de los residentes. A continuación, se detalla un listado de recomendaciones que, si bien no son las únicas que existen, son las que consideramos el mínimo indispensable para el desarrollo de un plan de prevención y control de la infección en las RM.

4.4. Debe existir un protocolo de medidas de prevención ambiental

Queremos insistir particularmente que salvo en circunstancias de residentes inmunodeprimidos, las medidas de control de calidad del aire no son extrapolables a las realizadas en ambientes hospitalarios. No hemos encontrado una legislación específica para las RM en cuanto a vigilancia de la calidad del aire.

Dentro de alguna Comunidad Autónoma, existe una normativa en la que se establece las medidas de limpieza ambiental que todo centro, además de cumplir la legislación general vigente en materia de higiene y sanidad, deberá garantizar. A continuación, se resume dichas recomendaciones.

• Limpieza general y permanente del edificio y sus dependencias, especialmente las de uso más intenso, así como su desinfección mediante detergentes con capacidad desinfectante (clorados, aminas cuaternarias, etc.). Se utilizarán preferentemente desinfectantes de uso sanitario o productos aceptados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) para su aplicación en el ámbito sanitario.
• Desinsectación y desratización anuales, o cuantas veces lo exijan las circunstancias.
• Limpieza y desinfección de la vajilla y cubertería después de su uso, mediante lavado automático en caliente, así como las de otros instrumentos de uso común.
• Debería existir un espacio idóneo para el almacenamiento provisional de desechos en cubos cerrados (almacén intermedio).

 

4.5. Se recomienda disponer de instrucciones escritas de un plan para la higiene de las manos del personal y visitantes

La higiene de las manos es una de las medidas de control de infecciones más importantes. Los residentes deben ser atendidos con las manos limpias y con la menor carga microbiana para evitar infecciones y la transmisión de microorganismos potencialmente patógenos. Es necesario que cada residencia disponga de un plan para fomentar una adecuada higiene de las manos de los trabajadores, que detalle cuándo, cómo y con qué productos realizar la higiene de manos. Además, debe garantizar la disponibilidad de los productos y dispositivos, así como la formación y entrenamiento periódico de los trabajadores.

La higiene de las manos de trabajadores deberá realizarse preferentemente con soluciones hidroalcohólicas, si las manos no están visiblemente sucias. El centro deberá estar dotado con una infraestructura adecuada de productos de base alcohólica en los principales puntos de atención al residente o facilitar petacas de uso individual a los trabajadores. Si no es el caso, deberá realizarse un lavado con agua y jabón. Se realizará siempre la técnica de higiene de manos establecida por la OMS y se cumplirá con los 5 momentos para la realización de la higiene de manos de la OMS en las RM (5).

Para mejorar el cumplimiento de esta medida básica de higiene se pueden utilizar diferentes estrategias complementarias. Una de ellas es la monitorización del cumplimiento mediante la observación directa ya que se pueden contabilizar explícitamente todas las oportunidades para la higiene de las manos, identificar a las personas que la practican y explorar las razones del incumplimiento. La observación deberá realizarla un profesional sanitario previamente formado en la materia (6). Otra medida de medición del cumplimiento, indirecta y menos costosa, es la monitorización del consumo (trimestral, anual, etc.) de soluciones hidroalcohólicas y/o de jabón, y, por supuesto, una buena práctica es disponer de dispensadores en habitaciones, zonas comunes como gimnasios, consultas, baños y espacios de convivencia.

4.6. Es aconsejable disponer de un documento escrito sobre el uso apropiado de los guantes

Los guantes comunes, desechables de un solo uso, no estériles, son una medida de protección del trabajador. Sin embargo, el uso de este tipo de guantes se ha identificado como una de las barreras para la adecuada higiene de las manos y como un factor diseminador de microorganismos.

Por lo tanto, solo se deberían utilizar guantes cuando se anticipe el contacto con piel no íntegra, sangre o líquidos corporales tales como secreciones, orina, heces, etc. Cuando se vaya a contactar con piel íntegra limpia o con objetos que no estén manchados con los líquidos anteriores, no es necesario utilizar los guantes.

4.7. Es conveniente disponer de un documento de recomendaciones para la prevención de la infección urinaria tanto asociada (ITU-AC), como no asociada a catéter

Residentes sin sonda (catéter) vesical

Aun no siendo el manejo de la ITU el motivo fundamental de este documento, deseamos recalcar que un porcentaje superior al 20 % de las personas mayores pueden tener una bacteriuria asintomática, que en algún momento pudiera confundirse con ITU. Las actuales guías de manejo no recomiendan la búsqueda indiscriminada de bacteriuria como marcador de infección en residentes sin manifestaciones directamente atribuibles al tracto urinario, ni el uso de tiras de orina como método diagnóstico de ITU. Desde un punto de vista de prevención, en este grupo de residentes es muy importante la higiene y aseo de los residentes continentes, así como en el cambio frecuente de pañales y la higiene perineal en residentes incontinentes.

Residentes con sonda (catéter) urinaria temporal

A continuación, resaltamos algunas de las estrategias básicas para la prevención de las ITU-AC:

• Insertar catéteres sólo para las indicaciones adecuadas.
• Dejar los catéteres colocados sólo el tiempo necesario.
• Asegurarse de que sólo las personas debidamente capacitadas inserten y mantengan los catéteres.
• Insertar los catéteres utilizando una técnica aséptica y un equipo estéril. Extremar las medidas de higiene de manos antes de colocarse los guantes y después de retirarlos.
• Tras la inserción aséptica, mantener un sistema de drenaje cerrado.
• Mantener el flujo de orina sin obstrucciones.

 Residentes con sonda (catéter) vesical permanente

Para reducir la incidencia y la duración del uso de la sonda, es importante evaluar y comunicar la presencia de una sonda urinaria al equipo médico y reevaluar la indicación de forma periódica. Un sencillo programa de mejora continua de la calidad basado en que el personal de enfermería pregunte a los médicos si es necesario continuar con el sondaje vesical, reduce significativamente la duración del sondaje urinario, así como la tasa de infecciones del tracto urinario asociadas a las sondas.

Si se desea profundizar en el tema, se puede consultar las guías de prevención y manejo de la infección urinaria asociada a catéter en la siguiente página del centro europeo para la prevención y control de enfermedades (ECDC) (7).

4.8. Es aconsejable disponer de un protocolo con las recomendaciones para la prevención de la infección respiratoria

Los brotes de infecciones respiratorias se producen en todas las residencias a lo largo de todo el año, pero son más frecuentes desde el otoño hasta principios de la primavera. Estos brotes pueden provocar una morbilidad y una mortalidad considerables, por lo que consideramos indispensable que toda residencia, independientemente de su nivel, debe tener un conjunto de políticas y procedimientos escritos, relacionados con los brotes de infecciones respiratorias, que incluya tanto los datos de detección precoz de infección, la educación del personal y de los residentes, así como los requisitos de vacunación.

Consideramos que la vigilancia activa diaria es la forma más eficaz de prevenir y detectar las infecciones respiratorias, lo cual implica la identificación de síntomas de infección respiratoria por parte del personal. Aun estando fuera del objetivo de este documento, deseamos recomendar el uso de pruebas de autodiagnóstico en personas con manifestaciones respiratorias de reciente aparición. Dado que la sensibilidad de dichas pruebas no permite excluir el diagnóstico, se recomienda evitar el contacto de los residentes con manifestaciones clínicas con el resto de residentes y el uso de mascarilla por parte de los visitantes. Si bien el resultado negativo no permite excluir el diagnóstico, el resultado positivo tiene un elevado valor predictivo.

Se puede consultar en detalle algunas de las recomendaciones oficiales actualmente disponibles (8,9). Estas recomendaciones tendrán como esencia el aislamiento de residentes infectados, la reducción de las visitas y la política de vacunas.

4.9. Debe existir por parte de las RM un sistema de evaluación periódica del estado de vacunación de los residentes y trabajadores

La vacunación es una de las estrategias coste-efectivas más importantes en la prevención de las enfermedades infecciosas con las que se cuenta en la actualidad. Consideramos esencial que toda RM tenga un protocolo escrito para verificar y potenciar el programa de vacunación local; para ello, es recomendable que se tenga un registro con la vacunación de cada uno de los residentes y que se establezca un protocolo de actuación cuando se detecte algún residente que precisa actualización de su calendario de vacunación (10).

Si bien entendemos que no es legalmente exigible la aportación de la información de vacunación ni por parte de los trabajadores ni de los residentes, es deseable un intento voluntario de obtener dicha información sobre el estatus de vacunación y que así conste en la historia clínica e información médica de la RM. La vacunación de los trabajadores frente a gripe y COVID19 debe promoverse desde la Dirección/Gerencia de la RM como principio de solidaridad, ética y protección de la persona vulnerable.

Con el fin de ampliar la información anterior, remitimos a los interesados a un documento de reciente publicación titulado The situation of vaccines for the prevention of infections in adults: An opinion paper on the situation in Spain (11).

4.10. Es recomendable la existencia de un protocolo para la prevención de cualquier tipo de lesión de piel y partes blandas con riesgo de infección

Es necesario recordar que en este terreno no cuentan sólo las infecciones producidas por bacterias, sino también las potencialmente causadas por virus (Herpes zóster); hongos (Candida spp) y parásitos (Sarna). Para ello, nos parece adecuado revisar la piel a diario en aquellos centros con riesgo de infección alto y con más del 50 % de los residentes con un Barthel calculado < ó = 55 puntos y en residentes en situación de final de la vida. Además de observar la piel todos los días para ver si hay signos de advertencia de una úlcera por presión (UPP), deberá identificarse precozmente a aquellos residentes con factores predisponentes (estado mental alterado, incontinencia, obesidad, desnutrición, fumadores, movilidad reducida, deshidratación, entre otros). Y, por supuesto, incidir en la importancia de la prevención de lesiones por presión y también de las lesiones por humedad, así como en la vigilancia de signos de infección en las lesiones que ya se hayan producido.

Se añade también la escala de Norton (tabla 2) que mide el riesgo que tiene un paciente de padecer úlceras por presión (UPP).

Tabla 2 Escala de Norton

Algunas recomendaciones para el cuidado de la piel incluyen:

• Mantener la piel limpia y seca, de esta forma se limita la exposición de la piel a la humedad, la orina y las heces.
• Usar cremas de barrera de humedad para proteger la piel de la orina y las heces.
• Cambiar la ropa de cama y la ropa con la frecuencia necesaria.
• Prestar atención a los botones de la ropa y las arrugas en las sábanas que puedan irritar la piel y el cambio frecuente del pañal (al menos, 2 veces por turno).

 Si se desea obtener más detalle en cuanto a consideraciones para el cuidado de la piel puede consultarse los protocolos para el cuidado básico de personas mayores, de la SEGG (12) o la página del Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento en úlceras por presión y heridas crónicas (GNEAUPP) donde se puede consultar una biblioteca espe­cífica en el siguiente enlace:  https://gneaupp.info/biblioteca-internacional-de-heridas/

4.11. Recomendaciones para la prevención y control de la infección gastrointestinal

Las infecciones por virus (norovirus, rotavirus, etc.) y bacterias (Salmonella, Shigella, Campylobacter) son causa común de trastornos diarreicos en personas que viven en RM, si bien la infección por C. difficile es particularmente prevalente en esta población y guarda relación con el uso de antibióticos.

En este punto es particularmente importante el tener en cuenta los programas de optimización de uso de antibióticos (PROA) de manejo adecuado de antibióticos de esta población (13) de los que la incidencia de C. difficile no dejaría de ser un marcador indirecto del uso o abuso de los mismos.

La infección por C. difficile es una causa de diarrea grave en el anciano, la prevención de la transmisión e infección por C. difficile sigue representando un reto serio y difícil en la prevención de infecciones y la seguridad del paciente. Consideramos que el control del consumo de antibióticos es la medida más importante para la prevención de la infección por C. difficile y, por lo tanto, recomendamos que todos los centros deben tener un registro de los residentes que se encuentren en tratamiento antibiótico, revisar la adecuada duración del tratamiento y evitar el uso de tratamiento antibiótico empírico en la medida de lo posible.

Una vez detectado un caso de diarrea, deberán ponerse en marcha otras medidas para evitar la propagación de la infección, ya sea por contacto directo e indirecto con el paciente o su entorno, por lo que se recomienda colocar a los residentes en aislamiento de contacto (habitación individual; uso de guantes desechables; higiene de las manos con agua y jabón para arrastrar las esporas de C. difficile ya que estas son resistentes a los alcoholes; uso de bata desechable si se anticipa contacto con el paciente o sus ­enseres). En algunos entornos asistenciales, es posible que no se disponga de habitaciones privadas, se pueden considerar otras acciones, incluyendo el uso de la separación espacial (se recomienda una distancia mínima de 1 metro entre las camas) para reducir la posibilidad de compartir artículos entre el paciente “aislado” y otros.

Además, es muy importante para disminuir la contaminación de la habitación del residente intensificar las medidas de limpieza y desinfección, especialmente de los objetos o superficies que se contactan con la mano, con productos clorados de uso sanitario.

4.12. Es preciso tener escrito protocolos de actuación ante potenciales brotes de infección nosocomial

Los brotes pueden definirse como un aumento inusual de la enfermedad por encima de los niveles de referencia; la vigilancia y el control de los brotes deben tener una alta prioridad. Las cuestiones que deben tenerse en cuenta en un plan de gestión de brotes incluyen: el desarrollo de una definición de caso, la búsqueda de casos, el análisis del brote, la formulación de una hipótesis sobre la transmisión, el diseño y la evaluación de las medidas de control; así como la notificación a Salud Pública.

Las causas más comunes de los brotes son las infecciones respiratorias y gastrointestinales. En algunos casos, un solo caso puede ser suficiente para provocar una respuesta del programa de prevención y control de la infección. Algunos ejemplos de brotes en residencias incluyen: gripe, tuberculosis, meningitis meningocócica, infección por Legionella spp, norovirus, salmonelosis, infección de tejidos blandos por estreptococos del grupo A, hepatitis viral, sarna e infección por patógenos resistentes a los antibióticos.

4.13 Es recomendable que las RM que no tengan servicio propio de farmacia establezcan un convenio con una farmacia comunitaria u hospitalaria para recibir la cobertura y atención farmacéutica necesaria y colaborar en la vigilancia epidemiológica

La nueva regulación diferencia, como lo hacía el RDL 16/2012, entre residencias de más y menos de cien camas de cara al establecimiento de la prestación farmacéutica. Para las de más de cien camas será obligado instalar un servicio de farmacia propio, mientras que para las residencias de menos de cien camas se establece un sistema variable en función de si los centros sociosanitarios son de carácter público o privado.  

4.14. Se recomienda la elaboración de recomendaciones escritas para la prevención de la transmisión de las infecciones oculares y conjuntivitis

Están bien descritos los brotes de infección ocular en RM tanto por patógenos bacterianos como víricos (14).

Su prevención es, por tanto, importante para garantizar la salud ocular y general de los residentes y debe incluir básicamente medidas como la higiene de manos de residentes, visitantes y cuidadores y el lavado ocular de los párpados con agua limpia y tibia o el uso de toallas especiales para la limpieza de los mismos (15, 16).

4.15. Prevención de la infección y aspectos relacionados con la salud bucal

La salud e higiene orales son esenciales en la disminución de infecciones tales como la neumonía por aspiración (17) pero además se ha demostrado que la salud bucodental puede afectar significativamente a la salud integral y está claramente relacionada con la calidad de vida de las personas mayores. Por tanto, pensamos que deben potenciarse programas de salud bucodental en las RM (18) proporcionando información relacionada con el cuidado dental y su importancia tanto a las personas mayores como a sus cuidadores y familiares para detectar enfermedades buco-dentales y tratarlas adecuadamente (19). Todo esto establece la necesidad de una relación estrecha de las residencias de ancianos y los profesionales de la estomatología (20-24).

5. RECOGIDA DE DATOS

La vigilancia es importante para detectar brotes, cambios en las tasas de infección y otras cuestiones que requieran una intervención de control de la infección (incluida la necesidad de formación adicional o educación del personal). Los componentes de un sistema de vigilancia incluyen un mecanismo para la recogida de datos, un calendario y un procedimiento para la evaluación de los mismos, la difusión de los resultados y los mecanismos de actuación y seguimiento. El seguimiento de los patrones de enfermedad a lo largo del tiempo puede proporcionar información sobre la eficacia de los cambios en las prácticas y políticas de control de la infección.

Los datos de vigilancia pueden recopilarse mediante la revisión periódica de las historias clínicas, los informes de laboratorio y otros registros. La vigilancia del cumplimiento de las medidas de control de la infección (indicadores de proceso tales como el cumplimiento de la higiene de las manos, el cuidado de los catéteres y las tasas de vacunación de los empleados y los residentes) es también un componente importante de la prevención y control de la infección.

La frecuencia de la revisión de los datos dependerá del tamaño y la naturaleza de la instalación. En los centros con mayor riesgo (Riesgo alto) de infección nosocomial quizá deberían examinarse los datos al menos mensualmente, mientras que los centros con menor riesgo podrían revisarse en un intervalo trimestral (Riesgo intermedio) o semestral (Riesgo bajo).

La información sobre las tendencias debería proporcionarse a las unidades y a los empleados, e ir acompañadas de planes de acción y seguimiento.

Esta serie de datos que preconizamos puede derivarse en un programa de datos del individuo y un programa de datos de la institución. Pasamos a continuación a hacer recomendaciones de sus claves.

5.1. Programa de vigilancia individual: recogida de datos en distintos momentos

Al ingreso

Consideramos necesario tener un expediente individual de cada residente, que incluya una valoración geriátrica completa al ingreso, los tratamientos farmacológicos, y una valoración social y médica que permita poder realizar una evaluación final completa de cada residente.

Por tanto, en el momento del ingreso en una residencia, además del Plan Individual de Atención (PIA) realizado por el equipo interdisciplinar del centro, creemos necesario disponer en el expediente de la siguiente información:

Comprobación del calendario de vacunación del adulto vigente.

Deben de recogerse de cada individuo los episodios de infección, ingreso hospitalario y uso de antibióticos. En personas con infección que sean manejadas en la RM, debe de registrarse diariamente al menos:

• Temperatura, tensión arterial, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno.
• Presencia de catéter vesical.
• Presencia de catéter venoso.
• Presencia de heridas o lesiones por presión o humedad.
• Presencia de diarrea (>3 deposiciones/24 horas).
• Uso de antibióticos (1 ó más).
• Tipo de infección.

 Se ofrece tentativamente un modelo de hoja de recogida de datos (ver anexo 2).

Recogida de datos en situaciones especiales

Después de un ingreso hospitalario

No existen datos en la literatura que apoyen la obligatoriedad de la búsqueda sistemática de colonización por Microorganismos Multirresistentes (MR) en instituciones para el cuidado de mayores. Sin embargo, creemos recomendable el registro de las infecciones causadas por microorganismos MR y el registro del estado de portador en todos aquellos residentes que vuelvan de un ingreso hospitalario mayor de 24 horas (ver anexo 1: Hoja de Traslado de Residentes); entendiendo por tales, los siguientes microorganismos: Enterobacterias productoras de Beta-lactamasas de espectro ampliado (BLEA), Enterobacterias productoras de Carbapenemasas, Pseudomonas aeruginosa MR, Acinetobacter ­baumanii MR y Stenotrophomonas maltophilia MR. Entre los microorganismos gram positivos se debe incluir Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), Enterococcus resistente a Vancomicina (ERV) y C. difficile aunque en este último caso no se trate genuinamente de un MR.

5.2. Programa de recogida de datos de la institución

Como se ha mencionado, la recogida, examen y evaluación de estos datos permiten detectar problemas de infección nosocomial y buscar soluciones, cuya eficacia puede ser registrada.

Entendemos que este programa no pueda ser igual en todas las instituciones, por la desigualdad de dimensión y recursos. En la tabla 3 hacemos un listado de parámetros y unas recomendaciones de acuerdo al riesgo de infección nosocomial de las RM, que deberían disponer de los mismos.

Tabla 3 Lista de recomendaciones para la recogida de datos de las instituciones

Referencias Bibliográficas

1. Amblàs-Novellas J, Santaeugènia SA-O, Vela E, Clèries M, Contel JC. What lies beneath: a retrospective, population-based cohort study investigating clinical and resource-use characteristics of institutionalized older people in Catalonia. (1471-2318 (Electronic)).

2. (SEGG SEdGyG. Normativa de Residencias en España. 2020; Available from: https://www.segg.es/media/descargas/Cuadro_resumen_SEGG_Normativa_Residencias_Rev.17junio2020.pdf.

3. Criterios comunes de acreditación y calidad de los centros y servicios del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia. [cited 2022]; Available from: https://www.boe.es/eli/es/res/2022/07/28/(12).

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Sociedades científicas que avalan el presente documento (por orden alfabético):

• Asociación Española de Vacunología (AEV).

• Consejo General de Enfermería de España.   

• Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.

• Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC).

• Sociedad Española de Farmacia Clínica, Familiar y Comunitaria (SEFAC).

• Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG).

• Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN).

• Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG).

• Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC).

• Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).

• Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública y Gestión Sanitaria (SEMPSPH)

• Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ).

Este artículo se publica conjuntamente bajo el acuerdo de publicación y copyright con la revista Medicina de Familia - SEMERGEN.