Influencia de la dependencia del consumo de tabaco en el control de la presión arterial en personas con tratamiento farmacológico antihipertensivo

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte y se prevé que lo sigan siendo en el futuro. En el año 2015 fallecieron por esta patología 17,7 millones de personas en el mundo (1) y 120.000 en España (2), lo que supone respectivamente el 30 % y el 28 % de todas las defunciones.

Hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad, sedentarismo y frecuencia cardíaca son circunstancias que aumentan el riesgo de sufrir una enfermedad de este tipo. De todos estos factores de riesgo vascular, la hipertensión arterial y el tabaquismo son los más relevantes (3).

Hipertensión arterial es una presión arterial sistólica de al menos 140 mmHg o una diastólica de al menos 90 mmHg medida en consulta (4). Afecta al 40 % de la población (5) y es la causa directa de al menos el 51 % de las muertes por causa cerebrovascular y del 45 % de origen cardíaco (6).

El tabaquismo es el responsable de la muerte de 8 millones de personas cada año en el mundo (7). En España el tabaco ocasiona cada año al menos 69.000 muertes prematuras. No solo aumenta el riesgo de patologías cardiovasculares sino también de enfermedades respiratorias y diversos tipos de cáncer.

La relación entre tabaquismo e hipertensión no está clara, aunque se sabe que aquel provoca un aumento agudo de la presión arterial (8,9) y que ambos actúan de forma sinérgica disminuyendo la función ventricular izquierda (10). Hay estudios que sugieren que los fumadores tienen, a medio y largo plazo, una presión arterial más baja que los no fumadores (11,12), mientras otras publicaciones (13,14) apuntan a lo contrario. 

La mayoría de los estudios publicados que analizan esta asociación usan la medida clínica (15,16) como método de determinación de la presión arterial. Pocos han usado la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) aunque es el gold standard (17) para el diagnóstico de la enfermedad porque permite conocer sus valores durante las 24 horas del día, distinguir períodos de actividad (PAact) y descanso (PAnoct) e identificar fenotipos de la hipertensión como la de bata blanca y la enmascarada.

Las dos farmacias utilizan la MAPA en su práctica clínica diaria. Si a esto sumamos que el farmacéutico comunitario juega un papel importante como profesional activo en cesación tabáquica hace de este un estudio importante en la obtención de datos que relacionen ambos procesos permitiéndonos clasificar el fenotipo de los pacientes estudiados.

OBJETIVOS

● Comprobar si existen diferencias en la presión arterial obtenida mediante medida clínica entre pacientes fumadores y no fumadores con hipertensión tratados farmacológicamente.

● Analizar si existen diferencias en las medias de presión arterial (PA) medida mediante MAPA durante los períodos de actividad (PAact), período nocturno (PAnoct) y de 24 horas (PA24h) en ambos grupos de pacientes.

● Estudiar la prevalencia de pacientes con hipertensión no controlados de bata blanca y no controlados enmascarados en sujetos tratados en los dos grupos de pacientes citados.

 

● Examinar el perfil circadiano de los pacientes fumadores y no fumadores con hipertensión tratados farmacológicamente.

MATERIAL Y MÉTODOS

Desde el mes de enero de 2013 al mes de agosto de 2019 se realizó un muestreo oportunista consecutivo de personas con tratamiento antihipertensivo y una cifra de presión arterial sistólica inferior a 180 y diastólica inferior a 110 mmHg atendidas en dos farmacias comunitarias rurales gallegas situadas en Celanova (Ourense) y Monfero (A Coruña). Se excluyó del estudio a cualquiera que tuviese un perímetro del brazo mayor de 42 cm, fibrilación auricular, arritmias, intolerancia al monitor de presión arterial, limitaciones para la comprensión y las personas que no quisieron participar en el estudio o con cooperación insuficiente. 

A cada participante se le realizaron, además del registro de la edad, sexo e índice de masa corporal, en el brazo dominante (identificado el primer día mediante realización de una medida en ambos brazos), tres medidas aisladas de presión arterial en 4 visitas sucesivas, usando un tensiómetro OMRON M10-IT, calibrado, con el manguito adecuado al perímetro de su brazo y siguiendo las recomendaciones de la guía de la Sociedad Europea de Cardiología y la European Society of Hypertension (ESC/ESH) sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial (4) que incluyen un reposo de 5 minutos y la abstinencia de consumo de tabaco, alcohol, cafeína y realización de ejercicio en los 30 minutos que precedieron a la medida de la presión arterial. Cada una de estas cuatro medidas fue la media de tres determinaciones separadas un minuto entre sí. 

Pasados unos días, cada participante fue, durante 24 horas, portador de una MAPA con monitor Watchbp03, que realizó medidas cada 20 minutos durante el período de actividad y cada 30 minutos durante el reposo. Todas las personas recogieron en un diario la hora de acostarse y la de levantarse, los tiempos de actividad física y la hora de la medicación. Se consideraron válidas las pruebas MAPA que cumplieron los siguientes criterios (18):

 

● Registros válidos durante las 24 horas >70 %.

● 20 medidas válidas en el periodo de actividad.

● 7 medidas válidas en el periodo de sueño.

● ≥2 medidas válidas/h durante el periodo de actividad y 1 válida/h durante el sueño.

 

Los valores umbrales (4) para la medida clínica y los periodos de MAPA están definidos en la tabla 1.

 

Tabla 1 Definiciones de hipertensión según cifras de presión arterial en consulta y ambulatoria

AS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; PA: presión arterial.

Adaptada de: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104.  

 

La obtención de resultados de presión arterial mediante MAPA nos permitió obtener información del fenotipo de los pacientes estudiados y clasificar a los sujetos (19) participantes. 

Definimos como paciente con hipertensión no controlada a cualquier participante que cumpliese las siguientes condiciones: presión arterial en reposo ≥140/90 mmHg para la medida clínica y presión arterial media en período de actividad ≥135/85 mmHg o presión arterial media nocturna ≥120/70 mmHg o presión arterial media en 24 horas ≥130/80 mmHg para MAPA (tabla 2).

Se consideró como paciente controlado a cualquier participante que tuviera todas sus medidas, clínica y todos los periodos de MAPA, por debajo de los valores citados anteriormente (tabla 2).

Se definió como paciente con hipertensión no controlada de bata blanca a cualquier participante que cumpliese todas las condiciones siguientes: presión arterial ≥140/90 mmHg en medida clínica y presión arterial media en período de actividad <135/85 mmHg y presión arterial media nocturna <120/70 mmHg y presión arterial media en 24 horas <130/80 mmHg para MAPA (tabla 2).

Se definió como paciente con hipertensión enmascarada no controlada en sujetos tratados a cualquier participante con presión arterial <140/90 mmHg en medida clínica y presión arterial media en período de actividad ≥135/85 mmHg o presión arterial media nocturna ≥120/70 mmHg o presión arterial media en 24 horas ≥130/80 mmHg para MAPA (tabla 2).

 

Tabla 2 Fenotipo de hipertensión según determinación valores de PA en consulta y ambulatoria en personas tratadas

PA: presión arterial; HTA: hipertensión arterial; MAPA: monitorización ambulatoria de presión arterial.

Tabla adaptada de: T. Gijón-Conde, M. Gorostidi, J.R. Banegas, A. de la Sierra, J. Segura et al. Documento de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) sobre monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) 2019. Hiperten Riesgo Vasc. 2019; 36(4):100-212.

 

Dependiendo de la reducción (4) entre la media de los valores de PA media nocturna en relación con la PA media diurna se clasificaron los participantes como:

● Dipper: cualquier participante que sufría un descenso nocturno de la presión arterial sistólica superior al 10 % de la media de su presión arterial diurna.

● Dipper extremo: cualquier participante que sufría un descenso nocturno de la presión arterial superior al 20 % de la media de su presión arterial diurna.

● No dipper: cualquier participante cuyo descenso nocturno de la presión arterial era inferior al 10 % de la media de su presión arterial diurna.

● Riser: cualquier participante cuya presión arterial media nocturna no fuese inferior a la diurna.

La presencia de tratamiento farmacológico antidiabético o el diagnóstico de la enfermedad nos sirvió para valorar si nos encontrábamos ante un paciente con diabetes.

A efectos de este estudio se consideró fumador a todo sujeto que fuma en la actualidad y que ha fumado en los últimos 6 meses tabaco u otras formas. A todos los pacientes se les realizó como mínimo una intervención breve.

Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para participar en el estudio cumpliendo la LOPD (Ley de Protección de Datos).

Las comparaciones entre variables cuantitativas se realizaron usando la prueba t de Student. Las comparaciones entre variables cualitativas se realizaron usando la prueba chi-cuadrado de Pearson. Se consideraron estadísticamente significativas las diferencias con una probabilidad de error alfa p < 0,05. Los datos se expresan como media±desviación estándar.

El análisis estadístico se realizó con el programa informático SPSS^® 24.

RESULTADOS

Durante el período citado pasaron por las farmacias en las que se realizó el estudio aproximadamente 4.000 personas con tratamiento antihipertensivo, de las cuales 794 aceptaron participar en el estudio. De todas ellas, 73 fueron excluidas por cumplir alguno de los criterios previamente citados. De los 721 participantes restantes se eliminó a nueve por retirada del aparato de medida de presión arterial antes de las 24 horas y a cuarenta y ocho por no haber obtenido el porcentaje de registros válidos suficientes durante las 24 horas.

La muestra final estuvo formada, por tanto, por 664 personas (52 % varones), con edad 64 ± 10 años e índice de masa corporal 30 ± 4 kg/m².

En la tabla 3 se indican los valores promedio y desviación estándar de los parámetros medidos desglosados por grupo de pacientes y en la tabla 4 se indica la interpretación de esos valores.

Tabla 3 Tabla resumen comparativa entre pacientes fumadores y no fumadores

Valores promedio y desviación estándar de los parámetros medidos desglosados por grupos de pacientes.

IMC: índice masa corporal; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; FC: farmacia comunitaria; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; DE: desviación estándar.

 

Tabla 4 Comparación de fenotipos y perfil circadiano entre ambos grupos de pacientes

MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial.

 

La edad y el índice de masa corporal del grupo de personas no fumadoras fueron significativamente mayores que el del grupo de fumadores. El porcentaje de pacientes con diabetes fue superior en no fumadores. El número de fármacos antihipertensivos de ambos grupos no fue significativamente distinto.

DISCUSIÓN

La nicotina contenida en los cigarros estimula la médula suprarrenal al producir liberación de catecolaminas, las cuales provocan aumento de frecuencia cardíaca, gasto cardíaco y presión arterial entre otros pero, según nuestros resultados, parece que este efecto es de corta duración. 

Hay estudios epidemiológicos que evaluaron la medida casual de presión arterial en la consulta de pacientes fumadores y observaron que los resultados eran iguales, o incluso inferiores que los no fumadores (20,21). Estos resultados coinciden con los obtenidos en nuestro estudio. Los valores de presión arterial sistólica en medida clínica son ligeramente inferiores en el caso de fumadores (144 mmHg) al compararlos con los no fumadores (145 mmHg) p=0.047. Esto puede ser debido a que en la realización de la toma de valores de PA de forma clínica el paciente no debe haber fumado, tomar bebidas con cafeína, realizar ejercicio… 30 minutos antes de realizar la medición, según consta en las directrices de las guías ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial (4).

Sin embargo, en los valores obtenidos mediante la MAPA hemos observado que los valores de PAS/PAD en el periodo de actividad fueron mayores en el grupo de los fumadores (132 vs. 129 mmHg) (p=0.03). Estos resultados concuerdan con las obtenidos en otras publicaciones (22,23) previas, si bien en estas se estudiaron poblaciones de edades similares. En este caso el paciente puede haber registrado el efecto hipertensor del tabaco, ya que se pudieron haber realizado medidas de PA sin que pasasen 30 minutos desde que el paciente fumase el último cigarro, lo cual puede sugerir que el consumo de tabaco podría reducir las probabilidades de control farmacológico de la hipertensión. Los valores medios de la presión arterial sistólica durante el periodo de descanso son prácticamente iguales (118 vs.118) (p=0.8). Apreciamos coincidencia con los mismos estudios (22,23). La causa más probable pueda ser que durante el periodo de descanso los pacientes no suelen fumar. 

Hemos encontrado otros estudios (24,25) en los que los resultados coinciden con el nuestro, pero en estos casos los sujetos participantes eran normotensos. 

En relación con el fenotipo estudiado: en pacientes fumadores hemos observado mayor porcentaje de hipertensos no controlados enmascarados en sujetos tratados igual que otros estudios (26,27) anteriores. Tabaquismo, consumo de alcohol, actividad física y factores psicosociales (ansiedad, conflicto interpersonal y estrés laboral) pueden contribuir a aumentar los valores de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (28). Pacientes con hipertensión enmascarada tienen un mal control de la presión arterial fuera de la consulta y este tipo de condiciones clínicas conduce a un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares (29,30), mayor mortalidad cardiovascular y accidente cerebrovascular (31). Esto es debido a que el paciente en realidad no tiene los valores de presión arterial controlados (solo tiene buen control en la medida clínica). Estos pacientes necesitan un incremento del tratamiento antihipertensivo y cesación tabáquica para mejorar el control y con ello disminuir la mortalidad cardiovascular y los accidentes cerebrovasculares. 

La hipertensión no controlada de bata blanca en sujetos tratados suele estar más relacionada con la edad y el sexo. En nuestro estudio se corresponde más con el grupo de no fumadores, igual que en los estudios de Stanley S y col (32) y de Green y cols (33). En estos estudios se pone de manifiesto la relación de la edad y la diabetes, como factor fundamental en la hipertensión de bata blanca. En nuestro estudio los pacientes no fumadores, con mayor porcentaje de bata blanca, son de edad superior al grupo de fumadores.

Se ha demostrado que la exposición al tabaco de los cigarrillos provoca alteraciones específicas de los parámetros de variabilidad de la frecuencia cardíaca debido al predominio de parámetros simpáticos en el tono del sistema nervioso autónomo cardíaco. En nuestro estudio, al igual que en otros (34,35), la frecuencia cardíaca resultó superior en el grupo de pacientes fumadores, en comparación con el de no fumadores (p=0.05).

En relación con el perfil circadiano encontramos mayor porcentaje de pacientes con perfil dipper (52 vs. 36; p<0.05; tabla 4) en los pacientes fumadores, debido a la mayor diferencia entre valores de periodo de actividad y descanso. En los pacientes no fumadores el tener menor valor de PAS en periodo de actividad e igual valor de PA nocturna hacen que el porcentaje de pacientes no dipper sea el perfil predominante.

Hay numerosos estudios (36,37) que ponen de manifiesto que aquellos pacientes que tienen patrón dipper tienen mejor pronóstico, ya que tienen menos eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, así como menor mortalidad. 

Una limitación importante es que nuestra muestra probablemente no es representativa de la población general, y probablemente tampoco de la población hipertensa, ya que se trata de pacientes con hipertensión tratados que van a dos farmacias y la forma de seleccionarla es una fuente de sesgo que limita las conclusiones (38).

Existen otras circunstancias de nuestro estudio que podrían sesgar los resultados. Creemos que la diferencia de tamaño entre grupos (38) (la muestra de fumadores es un sexto de la de no fumadores), la diferencia significativa en cuanto al índice de masa corporal, de sexo o de pacientes con diabetes en ambos grupos puede suponer un sesgo al comparar resultados.

Los fumadores 10 años más jóvenes, podríamos deducir que están más “sanos” en general. En los no fumadores hay un 24 % de pacientes con diabetes; eso también puede afectar el patrón circadiano debido a que este grupo de pacientes tienen habitualmente un perfil circadiano no dipper (39). 

Aunque un punto importante es que la muestra de nuestro estudio se refiere a una población general de edades dispares (28 a 92 años) a través de un abordaje proactivo por parte de un farmacéutico comunitario ofreciendo la realización de monitorización ambulatoria de la presión ambulatoria a todos los pacientes del estudio. Aunque probablemente un muestreo aleatorio hubiese tenido ventajas, el consecutivo nos ha permitido obtener una muestra de tamaño considerable.

CONCLUSIONES

● No hallamos diferencias significativas entre ambos grupos de nuestra muestra en cuanto a presión arterial sistólica en medida clínica.

● Existieron diferencias significativas en cuanto a la presión arterial durante el período de actividad obtenida mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial.

● Pacientes fumadores con HTA tratados farmacológicamente presentaron significativamente más hipertensión enmascarada no controlada. 

● El perfil no dipper fue predominante en el grupo de pacientes no fumadores tratados por hipertensión. 

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