Intervención del farmacéutico comunitario en la vacunación de adultos con patología respiratoria

Introducción

Las enfermedades inmunoprevenibles siguen teniendo en nuestro país una elevada morbimortalidad entre los adultos. Esto se debe a que muchos no fueron vacunados en su infancia, a que hoy en día pertenecen a grupos de riesgo o bien a que se necesitan dosis periódicas de recuerdo de algunas vacunas que no generan protección de larga duración (1). Por ello es necesaria la recomendación de la vacunación por parte del profesional sanitario.

Las vacunas son una preparación biológica destinada a generar inmunidad contra una enfermedad estimulando la producción de anticuerpos. Puede tratarse de una suspensión de microorganismos muertos o atenuados, o de productos o derivados de microorganismos. El método más habitual para administrar las vacunas es la inyección, aunque algunas se administran con un vaporizador nasal u oral.

La vacunación es un proceso asistencial que presenta dos dimensiones: una individual que mejora los niveles de salud del paciente y otra colectiva que mejora los niveles de bienestar en términos de salud púbica. Además, es una de las principales medidas coste-eficiente para el Sistema Nacional de Salud (SNS), siendo las intervenciones de salud pública que directamente ahorran más recursos y costes al SNS y a la sociedad (2). Las vacunas evitan anualmente en todo el mundo entre 2 y 3 millones de muertes (3). Se sigue creyendo erróneamente que la vacunación sólo está indicada en la infancia y en circunstancias como viajes (4). Por ello, es importante implicar de manera coordinada a todo el personal sanitario de la atención primaria en conseguir aumentar la tasa de vacunación de las enfermedades prevenibles en la población adulta de riesgo (médico, enfermero, farmacéutico) en las que estas estén indicadas.

Existen muy pocas situaciones de riesgo que contraindiquen la vacunación en el adulto, la más importante es la alergia severa a un componente de una vacuna o tras una dosis anterior de una vacuna. Así mismo, hay falsas contraindicaciones, como son: enfermedad leve o menor, tratamiento con antibióticos, exposición a una enfermedad o convaleciente, convivir con una embarazada o en período de lactancia.

Gripe

Actualmente la gripe es la enfermedad inmunoprevenible más habitual en los países desarrollados. La tasa de incidencia anual en España en la temporada 2016/17 fue de 1.650 casos por 100.000 habitantes, siendo mayor en el grupo de 0 a 4 años (3.361/100.000) y menor en los mayores de 65 años (942/100.000). 

Se notificaron 2.874 casos graves hospitalizados confirmados de gripe, de los cuales 619 (22%) fueron ingresados en la UCI y 464 (17%) fallecieron. El 85% de los fallecidos eran mayores de 64 años y la mediana de edad se situó en los 81 (RIC 70-80) (5). Se puede decir que la gripe afecta más a los niños, pero mata a los ancianos.

El 95% de los fallecidos presentaba algún factor de riesgo de complicaciones y el 50% de los pacientes recomendados de vacunación no se había vacunado este año.

La enfermedad es causa de hospitalización y muerte, sobre todo en los grupos de alto riesgo (niños muy pequeños, ancianos y enfermos crónicos). Estas epidemias anuales causan en todo el mundo entre 3 y 5 millones de casos de enfermedad grave y de 250.000 a 500.000 muertes (6).

 A pesar de estar financiada por el sistema público valenciano en población mayor de 60 años o con patología de riesgo, la cobertura vacunal ha decrecido desde el año 2008 -cuya tasa de vacunación era del 65%- hasta el 52% en 2015, y el 49,8% en la temporada 2016-2017 en la Comunidad Valenciana (CV) y en mayores de 65 años, bastante por debajo de la media española, que es del 55% (7). La finalidad de los sistemas públicos de salud es ir acercándose al objetivo establecido por la OMS y por la Comisión Europea de lograr coberturas de, al menos, el 75% en el grupo de mayores tan pronto como sea posible y aumentar las coberturas de vacunación en profesionales sanitarios y grupos de riesgo (7).

En la anexo 1 se muestran las indicaciones de la vacuna antigripal.

Para la temporada 2017-2018, la vacuna trivalente antigripal recomendada por la OMS para el hemisferio norte contiene las siguientes cepas:

 •cepa análoga a A/Michigan/45/ 2015 (H1N1) pdm09

• cepa análoga a A/Hong Kong/4801/ 2014 (H3N2)

• cepa análoga a B/Brisbane/60/2008

Las nuevas vacunas tetravalentes contienen las mismas cepas que las trivalentes y además una cepa B linaje Yamagata, por lo que son más eficaces (8).

Neumonía

Las infecciones por neumococo en el adulto constituyen en la actualidad una importante causa de morbimortalidad. Existen unas cien variedades (serotipos) de neumococo, de los que sólo algunos ocasionan infecciones en los seres humanos. Los más vulnerables son los mayores de 65 años o los adultos con enfermedades respiratorias y debilitantes que predisponen a las infecciones por este germen. Cuando hablamos de enfermedad neumocócica debemos saber que se trata de enfermedades prevenibles (vacunación) y tratables (antibióticos), aunque en función de la gravedad de la afectación puede llegar a ser una causa importante de muerte. (9)

La neumonía en el año 2013 significó en España 8.333 muertes (10) y 108.555 hospitalizaciones (11). En la neumonía adquirida en la comunidad que necesitó hospitalización la estancia media fue de 8 (5-13) días y la mortalidad en el hospital fue del 7,8% (12). Tras el inicio de tratamiento, los pacientes tardan hasta 6 meses en sentirse bien otra vez (13). Un 77,4% necesitaron cuidados de sus familiares durante dos semanas (14). 

En los adultos, la colonización es menos frecuente que en los niños (<4 años entre un 25-60%), pero aumenta en aquellos que conviven con niños. También se ha visto que la utilización de la vacuna conjugada frente al neumococo disminuye la colonización por los serotipos vacunados (8). 

En la anexo 1 se exponen también las indicaciones de la vacuna antineumocócica.

Actualmente se dispone de dos tipos de vacunas antineumocócicas: 

a) Vacuna antineumocócica polisacárida polivalente (VNP23) que incluye 23 serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. Son la mayoría de los serotipos asociados con enfermedad invasiva neumocócica. Dada su baja memoria inmunológica, en personas de alto riesgo se recomienda la revacunación a los 5 años. Esta vacuna es de uso hospitalario y por tanto de administración en dicho entorno asistencial.

b) Vacuna antineumocócica conjugada (VNC13) con 13 serotipos. Esta vacuna es inmunogénica durante los primeros meses de vida y consigue una respuesta inmunológica con memoria específica, que se traduce en una inmunidad más eficaz y duradera. Crea lo que se denomina “inmunidad de grupo”, disminuye el número de portadores nasofaríngeos que favorecen el contagio y diseminación del neumococo. Por ello es la vacuna de elección en el “Calendario de Vacunación de las Sociedades Científicas 2016” (7). Esta vacuna no es de uso hospitalario y por tanto se puede prescribir y administrar en el ámbito de la atención primaria.

Puesto que la farmacia comunitaria está considerada como centro sanitario de fácil accesibilidad, se considera que puede ser un lugar óptimo y pertinente para la realización del estudio. A esto se le añade que el farmacéutico comunitario es uno de los profesionales sanitarios en los que más confía el paciente, dándole acceso al conocimiento sobre la intención de vacunarse y pudiendo cuantificar sus intervenciones.

Hipótesis

En la farmacia comunitaria, a través de la intervención del farmacéutico, es posible conocer las causas por las que los pacientes incluidos en los grupos de riesgo con enfermedad respiratoria crónica no se vacunan con la vacuna antigripal y con la antineumocócica, así como conseguir que éstos se vacunen.

Objetivos

Objetivo principal 

Cuantificar en pacientes no vacunados incluidos en los grupos de riesgo con enfermedad respiratoria crónica el efecto de la intervención del farmacéutico sobre su intención de vacunarse de la vacuna antigripal y antineumocócica con el fin de aumentar la tasa de vacunación de ambas vacunas.

Objetivos secundarios

• Medir el grado de conocimiento de dichos pacientes sobre las vacunas que están indicadas en ellos.

• Conocer las causas por las que dichos pacientes no se vacunan.

• Estudiar la relación entre el sexo y el nivel de estudios de dichos pacientes y la tasa de vacunación.

Material y métodos

Estudio de intervención cuasiexperimental realizado en 11 farmacias comunitarias (FC) de la Comunidad Valenciana. 

Participaron en el estudio 22 farmacéuticos comunitarios de dichas farmacias (ver agradecimientos) de forma voluntaria y altruista. Todos ellos se formaron previamente sobre patologías respiratorias y las vacunas indicadas en los pacientes de estas mediante un taller de tres horas de duración organizado por la Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria de la Comunidad Valenciana (SEFAC-CV). Se realizó con todos ellos una reunión al inicio del estudio con el fin de proporcionarles el manual del investigador y aclarar dudas sobre todos los aspectos del estudio, además se mantuvo un seguimiento a través del correo electrónico con el objeto de observar la marcha del estudio, poder resolver las dudas que se pudieran presentar, y una vez terminado el estudio, planificar las acciones a realizar para la difusión de sus resultados.

La población diana del estudio fueron los pacientes de la Comunidad Valenciana que padecían enfermedades respiratorias y formaban parte de los grupos de riesgo en los que estaba indicada la inmunización con la vacuna antigripal y/o antineumocócica (16), mientras que la población de estudio estuvo constituida por los pacientes que acudieron a las farmacias participantes a que se les dispensase su medicación habitual, cumplieron los criterios de inclusión y exclusión, aceptaron participar en el estudio y firmaron el consentimiento informado.

La muestra de la población de estudio se obtuvo a través de un muestreo aleatorio. El muestreo consistió en establecer aleatoriamente como período de registro en las farmacias una hora al día, de los días en los que éstas estuvieron abiertas al público durante el período de estudio, hasta reclutar el número de pacientes necesario, que se fijó en 50 pacientes por farmacia (a razón de 12-13 por semana).

La duración del estudio fue de tres meses, desde diciembre de 2017 a febrero de 2018, coincidiendo con la campaña de vacunación antigripal y el riesgo de neumonías. 

El estudio consistió en identificar por parte de los farmacéuticos participantes a los pacientes de la población de estudio que acudían a las farmacias y en comprobar si éstos cumplían los criterios de inclusión y exclusión. A los pacientes que cumplían los criterios de inclusión se les ofrecía participar en el estudio y si aceptaban se les pedía que firmaran el consentimiento informado. Sólo se registraban datos identificativos de los pacientes participantes en los casos en los que era necesario hacer un pequeño seguimiento de la intervención.

A los pacientes incluidos en el estudio se les entrevistó registrando su opinión en la hoja de recogida de datos (anexo 2) donde las preguntas clave fueron: ¿Está vacunado? ¿Tiene pensado vacunarse? ¿Qué importancia le da a estar vacunado para evitar enfermedades? ¿Por qué no se vacuna? ¿Suele recibir algún tipo de información sobre vacunas? ¿Considera conveniente vacunarse?

A los que respondían “SÍ” a esta última pregunta se les entregaba un informe de derivación al médico para que éste valorase la idoneidad de la vacunación y la indicase, y se contactaba con ellos una semana después para conocer si se habían vacunado.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo de las variables. Los datos cualitativos se expresaron como porcentajes (%) y los cuantitativos como mediana y rango intercuartílico. Los intervalos de confianza (IC) se calcularon al 95%, para el análisis bivariante se utilizó el test de la χ2 para variables cualitativas. La significación estadística se fijó en un valor de p <0,05.

Las variables de estudio fueron: la edad, el sexo, el nivel de estudios, el grupo de riesgo al que pertenecía en función de la indicación de la vacuna antigripal o antineumocócica, si se había vacunado de alguna de las dos vacunas, si tenía pensado vacunarse, su opinión sobre la importancia de estar vacunado, la causa/s por las que no se vacuna, si suele recibir algún tipo de información sobre vacunas, si considera conveniente vacunarse y tras la intervención del farmacéutico, si referían haberse vacunado o no.

El estudio fue presentado en noviembre de 2017 a la Comisión de Ética de la Universidad de Valencia, y una vez estudiado por el Comité Ético de Investigación en Humanos de la Comisión de Ética en Investigación Experimental de la Universidad de Valencia acordó emitir informe favorable sobre el mismo.

Resultados

Se entrevistaron 392 pacientes, 58% mujeres, con una mediana de edad de 70 años (rango intercuartílico 61-77).

En la tabla 1 se indican los pacientes que estaban vacunados en el momento de la entrevista. Tres pacientes estaban vacunados del neumococo, pero no de la gripe. La tasa de vacunación en la muestra fue del 53% (IC 95%; 48% - 58%) para la gripe y del 12% (IC 95%; 8% - 14%) para el neumococo. 

Tabla 1 Pacientes vacunados en el momento de la entrevista (p=0,035)

 

En relación al sexo, los hombres estaban vacunados de la gripe en un 61% y las mujeres en un 48% siendo las diferencias estadísticamente significativas (p=0,008). En el caso del neumococo también la vacunación fue mayor en hombres, 16%, que en mujeres, 9%, (p=0,035).

En cuanto al nivel de estudios de los pacientes en la tabla 2 se expone el número de pacientes en cada nivel y el porcentaje de pacientes vacunados de ese nivel. Los pacientes con bajo nivel de estudios se vacunaron más, pero no hay diferencias significativas (p=0,358).

Tabla 2 Distribución del total de pacientes según el nivel de estudios y el porcentaje de pacientes vacunados en cada nivel (p=0,358)

 

En la figura 1 se observa la fuente de información sobre vacunas que tienen los pacientes no vacunados.

Figura 1 Origen de la información sobre vacunas de los pacientes no vacunados

En la tabla 3 se indican las razones por las que éstos manifiestan que no se vacunarían.

Tabla 3 Razón por la que no se vacunan. Esta pregunta se hizo de forma genérica sin referirse a ninguna vacuna en concreto. Los resultados se han tabulado en función de cuál es la vacuna que le falta al paciente
* En los 180 pacientes que no estaban vacunados de ninguna la razón por la que no se vacunaron puede referirse a una u otra vacuna indistintamente. Las columnas Gripe y Neumococo indican los pacientes que NO están vacunado de la vacuna citada y SÍ de la otra.

 

En la tabla 4 se indica la importancia que los pacientes asignan a la vacunación en función de si están vacunados o no.

Tabla 4 Importancia que los pacientes asignan a la vacunación

De los 183 pacientes que al inicio del estudio no estaban vacunados de la gripe finalmente se vacunaron 45 más. Esto supone que la intervención tuvo un 25% de éxito consiguiendo que la tasa de vacunación de la gripe en la muestra se incrementase hasta el 65% (IC 95%; 60% - 69%). En la tabla 5 se indica el resultado de la intervención en función del sexo, y en la tabla 6 en función del nivel de estudios. Hay diferencias significativas en los dos casos.

Tabla 5 Resultado de la intervención en pacientes no vacunados de gripe o neumococo en función del sexo

 

De los 346 pacientes que al inicio del estudio no estaban vacunados contra el neumococo finalmente se vacunaron 24 más. Esto supone que la intervención tuvo un 7% de éxito consiguiendo que la tasa de vacunación del neumococo en la muestra aumentase hasta el 18% (IC 95%; 14% - 22%). En la tabla 5 se indica el resultado de la intervención en función del sexo, y en la tabla 6 en función del nivel de estudios. No hay diferencias significativas.

Tabla 6 Resultado de la intervención en pacientes no vacunados de gripe o neumococo en función del nivel de estudios

 

En la figura 2 se puede apreciar el incremento de la tasa de vacunación para cada vacuna según la información referida por el paciente.

Figura 2 Incremento de la tasa de vacunación de la muestra como consecuencia de la intervención del farmacéutico comunitario

 

En la tabla 4 se aprecia que, de los 180 pacientes que no están vacunados de ninguna vacuna, 30 (16,7%) le conceden mucha importancia a estar vacunados. De estos 30, 11 (36,7%) dicen no vacunarse porque nadie se lo ha recomendado, 9 (30%) no responden y el resto de respuestas son minoritarias. De estos 30 pacientes, 13 (43,3%) se vacunan de la gripe después de nuestra intervención, y 6 (20,0%) del neumococo.

Discusión

La vacunación del adulto en España no recibe las mismas prioridades que la infantil (15) lo que se refleja en una alta cobertura vacunal, en general, para los niños, que en el primer año de vida puede ser mayor del 95%, y en los niños de 12 años puede estar por encima del 80-85% (16). Sin embargo, la tasa de cobertura vacunal de la gripe, en España, en personas mayores de 65 años no supera el 55% (7, 16). Estas cifras son totalmente compatibles con nuestros resultados antes de la intervención. La cobertura de vacunación antigripal en la CV para pacientes mayores de 64 años para la temporada 2016-2017 fue del 49,8% (17) y es la cuarta más baja de toda España. Según los resultados obtenidos con la intervención del farmacéutico desde la farmacia comunitaria se estima que se podría incrementar esta cobertura hasta el 65%, diez puntos por encima de la media nacional (55,5%). En una encuesta realizada a 80 pacientes, en 2012 (18), el 50% de los pacientes declaró no haberse vacunado de la gripe el año anterior, lo que coincide con los datos obtenidos en este estudio. Hay muy pocos estudios publicados en nuestro país sobre la intervención del farmacéutico comunitario en relación con el aumento de las tasas de vacunación. No obstante, se encontró un estudio parecido, muy reciente realizado en noviembre de 2017 en cuatro farmacias de Pontevedra (19) que comprobó si la intervención del farmacéutico comunitario en una campaña de educación para la salud impulsada por un colegio de farmacéuticos conseguía mejorar la intención de vacunación de la vacuna antigripal de adultos mayores de 45 años que acudían a la farmacia. De los 157 usuarios entrevistados en dicho estudio, el 29,3% ya estaban vacunados a diferencia del 53% obtenido en este estudio, diferencia fácilmente explicable ya que la población de estudio de este trabajo eran pacientes pertenecientes a grupos de riesgo en los que estaba indicada la vacuna antigripal a diferencia del otro en el que la población de estudio eran pacientes sin dicho requisito. De los pacientes que aún no se habían vacunado, 91 no tenían intención de hacerlo, pero tras la intervención educativa, de ellos (27) (29,6%) decidieron vacunarse, consiguiéndose mejorar la tasa de vacunación en un 30% de los usuarios, valor muy similar al 25% obtenido en este estudio. En nuestro caso ha habido más éxito, de forma significativa, con los hombres y con los pacientes sin estudios.

Además, este trabajo también tenía como objetivo conocer la opinión de la población sobre la posible administración de las vacunas de la gripe en las farmacias comunitarias por farmacéuticos acreditados, siendo la opinión mayoritaria (85,3%) entre los usuarios de la farmacia que la farmacia debe ser un punto de administración de la vacuna antigripal. En esta misma línea, en otros países, los recientes estudios publicados sobre la participación de la farmacia comunitaria en la vacunación antigripal están relacionados con la mejora de la cobertura vacunal cuando la administración de la vacuna antigripal se realiza en la farmacia (20-23). 

En cuanto al neumococo, en 2015 se incluyó esta vacuna en el calendario vacunal infantil siendo financiada por el SNS. Antes de ello la vacuna debía ser costeada por los padres alcanzándose una cobertura vacunal del 50% en niños. Eso supuso un 81% de disminución de casos de neumonía en niños y una disminución del 52% en toda la población. En España disponemos de dos vacunas contra el neumococo, la vacuna antineumocócica polisacárida polivalente (VNP23) y la conjugada (VNC13). La primera es de uso hospitalario y por tanto no es objeto de este trabajo. La segunda se recomienda su utilización en adultos de grupos de riesgo desde hace pocos años y todavía no hay estudios de cobertura vacunal. En este estudio se ha obtenido una tasa de vacunación del 12%. Aunque la muestra del estudio es pequeña, la tasa obtenida es muy baja, por ello cualquier colaboración para conseguir incrementarla debe ser bienvenida. No obstante, la intervención ha conseguido aumentar la tasa de vacunación declarada por el paciente hasta el 18%. En este caso también hemos tenido más éxito en los hombres, aunque no es significativo. A diferencia de la gripe, en este caso hemos tenido más éxito en los pacientes con más nivel de estudios, también sin significación estadística. Si esta tendencia se confirmara se podría explicar por el hecho de que esta vacuna no está financiada y, normalmente, un mayor nivel de estudios suele significar también un mayor nivel económico.

Según los resultados obtenidos, la participación y colaboración de las FC en la promoción de la vacunación podría ser muy efectiva para el sistema sanitario. En relación con la mejora de la tasa de vacunación antineumocócica no se han encontrado estudios publicados en nuestro país sobre la intervención del farmacéutico comunitario.

Un 43% de los pacientes refieren falta de información sobre las vacunas, a pesar de las campañas de vacunación que se llevan a cabo cada temporada, lo que debería hacer pensar a las autoridades sanitarias sobre la efectividad de éstas (17). 

El 30% de los pacientes no se vacuna porque desconfía de los efectos adversos de las vacunas, el 25% porque nunca se lo han recomendado y el 11% porque cree que no la necesita. Estos datos coinciden en parte con el estudio de Picazo (18). En este estudio los médicos de atención primaria dicen que el 85% de sus pacientes aceptan vacunarse, aunque algunos dicen tener miedo a los efectos adversos (13,6% lo manifiestan en consulta médica y 41% en enfermería). En este mismo estudio los pacientes que se niegan a vacunarse aducen que ellos están sanos y que no necesitan vacunarse. 

Con estos datos parece necesario aumentar la educación sanitaria sobre el paciente por parte de todos los profesionales sanitarios, de forma que puedan incrementar el conocimiento de los beneficios de las vacunas, fomentar la necesidad de su uso y familiarizar a la población y personal sanitario con la vacunación en el adulto y sus ventajas: la disminución de la morbimortalidad por enfermedades inmunoprevenibles y la disminución del coste sanitario. Habría que valorar tanto el impacto de las campañas de vacunación en los pacientes incluidos en los grupos de riesgo como los mensajes utilizados reforzándolos desde el punto de vista de la seguridad de las vacunas y las recomendaciones de los profesionales sanitarios.

Sorprenden los 30 pacientes que, sin estar vacunados de ninguna de las dos vacunas, responden que le dan mucha importancia a la vacunación. La mayoría de ellos no se han vacunado porque nadie se lo ha recomendado. Estos pacientes deben ser muy receptivos a la información sobre vacunas, y de hecho es con ellos con los que tenemos más éxito en nuestra intervención.

La Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública de la Comunitat Valenciana realiza anualmente campañas de vacunación, sin embargo, a la luz de los datos obtenidos no parecen ser lo suficientemente efectivas. Se da, además, la circunstancia de que en estas campañas no se cuenta suficientemente con la farmacia comunitaria que es la primera puerta de entrada al sistema sanitario, a pesar de que los resultados obtenidos en otros países desarrollados de nuestro entorno también apuntan a que la implicación de la farmacia comunitaria en la vacunación de adultos es muy positiva. (24) 

Conclusiones

La intervención de la farmacia comunitaria consigue aumentar el número de pacientes de riesgo no vacunados dispuestos a vacunarse de la gripe y la neumonía. El hecho de que exista un porcentaje importante de pacientes no vacunados que refieren no recibir información sobre vacunas y que las principales razones por las que no se vacunan los adultos en los que está recomendada son la confianza en la seguridad de las vacunas estudiadas y su falta de recomendación, hace necesario replantearse la efectividad de las campañas de vacunación actuales y su adaptación para futuras campañas sin necesidad de tener en cuenta el nivel de estudios del paciente, ya que no se encontraron diferencias significativas en la tasa de vacunación en función de este.

Limitaciones del estudio

La información obtenida en el estudio es la referida directamente por el paciente y no ha podido ser contrastada. Esto puede suponer sesgos, bien sea porque el paciente no se acuerda o porque quiere agradar al entrevistador. En este sentido, se considera que los sesgos, de existir, irían en detrimento de la tasa de vacunación tanto al inicio del estudio como al final del mismo. Se considera que difícilmente un paciente que esté vacunado dirá que no lo está, mientras que lo contrario, que diga que está vacunado sin ser cierto, es más probable, ya que es lo que se espera de él. Del mismo modo, se considera más probable que pacientes a los que se les ha recomendado la vacunación digan que lo han hecho sin ser cierto. Por tanto, la tasa de vacunación obtenida, tanto al principio como al final del estudio, es posible que sea superior a la realidad.

Por otro lado, no podemos asumir que el incremento de la tasa de vacunación sea debido exclusivamente a la intervención del farmacéutico. Pueden haber intervenido otros factores que no controlamos, por ejemplo, las recomendaciones de otros profesionales, familiares o campañas institucionales. Para evitar esto habría que repetir el estudio utilizando un grupo control.

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21. Schwerzmann J, Graitcer SB, Jester B, Krahl D, Jernigan D, Bridges CB, Miller J. Evaluating the Impact of Pharmacies on Pandemic Influenza Vaccine Administration. Disaster Med Public Health Prep. 2017 Oct;11(5):587-593. https://doi.org/10.1017/dmp.2017.1. Epub 2017 Feb 21.

22. Kirkdale CL, Nebout G, Megerlin F, Thornley T.Benefits of pharmacist-led flu vaccination services in community pharmacy. Ann Pharm Fr. 2017 Jan;75(1):3-8. doi:10.1016/j.pharma. 2016.08.005 Epub 2016 Oct 4. Epub 2016 Oct 4.

23. Papastergiou J, Folkins C, Li W, Zervas J. Community pharmacist-administered influenza immunization improves patient access to vaccination. Can Pharm J (Ott). 2014 Nov;147(6):359-65. doi:10.1177/1715163514552557

24. Noticias sobre vacunas. Asociación Española de Pediatría [Consultado 01/07/2018.] 01/07/18 https://vacunasaep.org/profesionales/noticias/la-vacunacion-de-la-gripe-en-las-farmacias-ha-sido-probada-con-exito-en-francia 

Anexo 2. Hoja de recogida de datos