Mejora de la adherencia y estado de salud de una paciente joven con pluripatología mediante el servicio de seguimiento con SPD en farmacia comunitaria

ESTADO DE SITUACIÓN INICIAL

La paciente acude por primera vez a nuestra farmacia a retirar su medicación en enero de 2020. La farmacéutica que la atiende, viendo la cantidad y complejidad de medicación (aerosoles, estupefacientes…) le realiza durante la conversación propia de mostrador el test corto de Morisky-Green para valorar su adherencia al tratamiento y constata que no es adherente. Ante esta situación, le explica a la paciente el Servicio personalizado de dosificación (SPD) y las ventajas que aportaría a su tratamiento. La paciente agradece la explicación y dice que valorará la propuesta.

Pasado un mes aproximadamente, la paciente solicita el servicio SPD, le informamos de los pasos a seguir y concertamos entrevista inicial.

Entrevista inicial (21 febrero 2020): La paciente explica que intenta tomar la medicación según la pauta, pero reconoce que a menudo o no la toma, o toma todos los comprimidos juntos a la hora de cenar. Realizamos el registro de datos antropométricos y patologías de la paciente, de su medicación (tabla 1) y del Test Morisky-Green ampliado (tabla 2)

Mujer de 36 años. Fecha de nacimiento: 18/05/1984. Altura: 152 cm. Peso: 83,3 Kg. IMC: 36.

Enfermedades crónicas y problemas de salud relevantes (la paciente aporta diversos informes clínicos, de diferentes fechas, con los siguientes diagnósticos):

• Cifoescoliosis congénita
• Hipotiroidismo subclínico
• Esclerosis múltiple
• Migraña
• Neuropatía Periférica
• Síndrome de Ehlers-Danlos (EDS)
• Cirugía por Comunicación Intraauricular (CIA)
• Cirugía por Amigdalitis
• Artrodesis lumbar y dorsal
• Usuaria durante el sueño de CPAP (Presión Aérea Positiva Continua)

Alergias / intolerancias:

• Alergia Proteínas Transportadoras de Lípidos (LTP)
• Alergia Látex
• Alergia Polen
• Intolerancia AAS

Tabla 1 Medicación al alta en el servicio SPD.

Tabla 2 Evolución del Test Morisky-Green ampliado de febrero de 2020 a octubre de 2021

La paciente vive con sus padres, no trabaja, se siente habitualmente cansada, con dolor y ganas de dormir. Anímicamente se siente triste e irritable. Discute a menudo con su madre por temas relacionados con su salud.

Su actividad física es deficiente, puesto que apenas sale de casa y pasa las horas entre el sofá y la cama.

La paciente explica que a principios de marzo tiene visita con su doctora y acordamos que le prepararemos la documentación de alta al Servicio SPD para que ese día pueda entregársela. (Anexo I: carta al médico).

EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN

Se detectan 10 interacciones de relevancia clínica moderada. (1, 2). (Anexo II: tabla resumen interacciones).

Medidas tomadas en respuesta a las interacciones detectadas:

De las 10 interacciones detectadas, 8 pueden producir sedación excesiva y/o alteración de la función cognitiva y motora que coincide plenamente con la situación clínica de la paciente, así pues, valoramos estas interacciones como manifiestas.

Los medicamentos implicados son: amitriptilina, ebastina, beclometasona/formoterol, terbutalina, hidromorfona, fentanilo, zolpidem y pregabalina.

En algunas, se propone al médico prescriptor cambio de pauta de los medicamentos (hidromorfona y pregabalina) y en otras se propone un cambio de principio activo (ebastina).

Hidromorfona: se advierte a la paciente y se propone al prescriptor una modificación de pauta a 0-2-0-0. Cambio aceptado por el médico prescriptor.

Pregabalina: se advierte a la paciente y se propone al prescriptor una modificación de pauta a 0-1-0-1. Cambio aceptado por el médico prescriptor.

Ebastina: se advierte a la paciente y se propone al prescriptor el cambio de la ebastina por un antihistamínico que no atraviese la barrera hematoencefálica (cetirizina, levocetirizina y bilastina). El cambio no fue aceptado por el médico prescriptor.

Respecto a la interacción no manifiesta entre los adrenérgicos beta-2 y amitriptilina: se advierte a la paciente y se informa al prescriptor del aumento de riesgo de cardiotoxicidad por prolongación del segmento QT. El médico no introdujo cambios al respecto.

Realizamos también cambio de pauta de Omeprazol para tomar en ayunas por la mañana.

Medidas tomadas en respuesta a las interacciones detectadas:

De los 19 medicamentos que tiene prescritos, excluimos 11 del dispositivo SPD por los siguientes motivos: vía no oral, toma si precisa y no acondicionables.

En la tabla 1 podemos ver las pautas de cada medicamento antes y después de la evaluación e intervención.

RESULTADOS

A los 6 meses del inicio del servicio (septiembre 2020):

En la medicación:

La paciente ha pasado de tomar tres analgésicos opiáceos a solo uno. Dejó de tomar poco a poco el fentanilo vía oral porque el dolor fue bajando de intensidad, hasta que las recetas se dieron de baja definitiva en su plan de medicación.

Además, precisa tomar menos paracetamol y menos eletriptán.

En la situación clínica y personal:

La paciente manifiesta sentirse tanto física como anímicamente mucho mejor, puesto que:

• la intensidad del dolor ha bajado notablemente.
• ha disminuido la frecuencia de los brotes de migraña.
• ha desaparecido la sensación de cansancio continuo que antes padecía.
• han mejorado sus relaciones sociales y ya no pasa los días encerrada en casa.
• la relación con sus padres ha mejorado (antes discutía a menudo con su madre por qué no comprendía por qué no salía nunca de casa).

Resultados del Test Morisky-Green a los 6 meses (tabla 2).

A los 12 meses del inicio del servicio (marzo 2021):

El tratamiento con Hidromorfona 8 mg continuó hasta marzo de 2021, cuando se sustituyó por parches fentanilo 25 mcg (1 parche/72 h).

A los 20 meses del inicio del servicio (octubre 2021)

En la medicación:

La paciente ha pasado de utilizar al inicio del servicio 19 fármacos de forma habitual, a tomar actualmente solo 10 fármacos (7 incluidos en el SPD y 3 excluidos por su forma farmacéutica).

El resto de medicación está disponible en su Plan de Medicación, pero no la utiliza de forma habitual, solo en caso de necesidad para los brotes de migraña y alergia.

Tabla 3 Medicación a los 20 meses de seguimiento

En la situación clínica y personal:

La paciente se encuentra contenta y animada porque lleva ya un año tomando correctamente su medicación, ha podido empezar a acudir a la piscina regularmente para aumentar su actividad física y ha empezado a bajar de peso. (IMC actual: 35).

Resultados del Test Morisky-Green a los 20 meses (tabla 2).

Por último, pero no menos importante, la mejora en la adherencia terapéutica de los pacientes puede llevar, como en este caso, a la suspensión definitiva de alguno de sus tratamientos y/o al menor consumo de otros debido a la mejora en su estado de salud que la buena adherencia conlleva, dando lugar a un ahorro en el gasto farmacéutico (sea a cargo del Sistema Público o a cargo privado) que debe valorarse positivamente.

En este caso, el ahorro fijo mensual por suspensión fue de 243 €, más aproximadamente 77 € correspondientes a medicación que pasó de utilizar a diario a hacerlo esporádicamente, hacen un total de más de 300 € de ahorro mensual para la sanidad pública.

COMENTARIO FINAL

Los farmacéuticos tenemos la misión de garantizar el uso seguro y eficaz de los medicamentos que utilizan los pacientes.

Por este motivo el Servicio SPD es uno de los principales servicios asistenciales farmacéuticos que debemos ofrecer en la farmacia comunitaria.

Y debe ser un servicio de calidad, el servicio va más allá de la repartición de la medicación en el dispositivo personalizado de dosificación (DPD), debe incluir también un conjunto de actuaciones, todas imprescindibles, como:

• la entrevista con el paciente, familia o cuidadores
• la conciliación terapéutica
• la comunicación con el resto de los profesionales sanitarios
• el registro de todas las intervenciones realizadas.

Por último, la coordinación de la farmacia comunitaria con la Atención Primaria es sumamente importante i necesaria para dotar del máximo valor a los Servicios Profesional Farmacéuticos Asistenciales.

AGRADECIMIENTOS

Agradezco y valoro a mi farmacéutico adjunto y a todo el resto de mi equipo su dedicación y trabajo, puesto que la responsabilidad del servicio SPD me corresponde a mi como farmacéutica titular, pero la calidad y éxito de este servicio depende de todo el personal que atendemos al paciente.

A Patricia, la protagonista del caso, por ser una de las personas más optimista que conozco, por la confianza que depositó en mí y por la amistad que el tiempo nos ha regalado.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Medinteract.net. Interacciones entre principios activos, medicamentos y plantas medicinales. Barcelona, Great Point Investments, S.L. 2020. www.medinteract.net

2. BOT PLUS, base de datos de información sanitaria de medicamentos y productos de parafarmacia. Madrid, Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. 2020. https://botplusweb.farmaceuticos.com/

Bibliografía complementaria

1. Barau Germès M, Gascón Lecha P, Gras Balaguer M, Rabanal Tornero M, Gaspar Caro MJ, Vidal Arquero M. Guia de seguiment farmacoterapèutic amb sistemes personalitzats de dosificació. Actualitzación 1. Ed. Departamento de Salud Generalitat de Catalunya i Consejo Catalán de Colegios Farmacéuticos. Barcelona, 2014.

2. Martín Oliveros A, Aliaga Gutiérrez L, Abadías Guasch M, Iracheta Todó M, Olmo Quintana V. Documento de consenso sobre el uso de los sistemas personalizados de dosificación (SPD). Ed. SEFAC-SEMERGEN. Madrid, 2020.

 

Anexo 1. Carta al prescriptor.

 

Anexo 2. Tabla resumen de las interacciones detectadas.