Mejora adherencia terapéutica en paciente trasplantado tras inclusión en sistema personalizado de dosificación

Presentación del caso

Varón de 75 años, que convive con su mujer, paciente habitual de la farmacia, presenta cierto deterioro cognitivo y motor en los últimos meses. Ha perdido 13 kilogramos y se siente nervioso y deprimido. Se producen continuas incidencias en la dispensación por no ajustarse a la posología prescrita, lo que nos hace sospechar de una falta de adherencia. El paciente está desorientado respecto a la medicación prescrita por los distintos médicos especialistas del Hospital Ramón y Cajal (Madrid) y del Hospital Universitario de Guadalajara, lo cual dificulta la conciliación. Además, tiene dudas sobre la toma de medicamentos prescritos en receta electrónica.

A continuación se muestra la relación entre los problemas de salud y la medicación del paciente (tabla 1).

Tabla 1. Relación entre problemas de salud y medicación del paciente en el estado inicial

ESTUDIO Y EVALUACIÓN

Al tratarse de un paciente polimedicado y frágil, desde la farmacia le ofrecemos el servicio de Reacondicionamiento de Medicamentos utilizando el Sistema Personalizado de Dosificación (SPD) [1,2,3,4]. Se informa al paciente sobre las ventajas del servicio de SPD para asegurar el cumplimiento del tratamiento prescrito por los diferentes médicos especialistas.

Durante la entrevista inicial en la zona de atención personalizada (ZAP), tras firmar el consentimiento informado, solicitamos al paciente que traiga toda su medicación y los informes médicos para realizar la revisión y conciliación de la medicación. Explicamos que prepararemos los dispositivos de SPD semanalmente para evitar un exceso de medicación en el domicilio y mejorar el control de adherencia en cada visita a la farmacia. Le pedimos que nos devuelva los blísteres vacíos para verificar su cumplimiento.

Realizamos el test de Morisky-Green-Levine de 4 ítems [5], determinando que es un paciente no adherente no intencionado (tabla 2).

Tabla 2. Test Morisky-Green-Levine

Tras la revisión de la medicación proporcionada por el paciente, confirmamos que hay varias cajas de medicamentos sin abrir y medicamentos guardados en botes incorrectos y sin identificar. En este momento hacemos una revisión del tratamiento con el objetivo de detectar Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM) [1,4,6]. Observamos que hay una duplicidad en el tratamiento del déficit de vitamina D:

• Calcifediol 0.266 mg cápsulas: 1 cada 15 días.
• Colecalciferol 25000 UI ampollas: 1 cada 15 días.

Además, observamos que antes de comenzar con el servicio de SPD el paciente tenía prescrito por el Hospital Ramón y Cajal tacrolimus 2.5 mg/día, sin embargo, en su receta electrónica de Castilla-La Mancha tenía pautado 2 mg/día, que era lo que el paciente estaba tomando. Tratándose de los PRMs de dosis, pauta y/o duración inadecuada y una falta de adherencia (no intencionada) [4].

INTERVENCIÓN

Contactamos telefónicamente con el médico de Atención Primaria (MAP) para trasladarle los diferentes PRM encontrados:

• Respecto al tacrolimus, el MAP decide esperar un mes hasta la revisión con el médico digestivo del Hospital Ramón y Cajal. 
• Confirma la duplicidad y elimina de la receta electrónica el colecalciferol 25000 UI ampollas.

Tras la revisión de la medicación, el tratamiento crónico prescrito al paciente al inicio del servicio de SPD queda resumido en la siguiente tabla (tabla 3).

Tabla 3. Medicación del paciente tras intervención

Solo las formas farmacéuticas sólidas orales son adecuadas para reacondicionar en SPD, por tanto, los apósitos de lidocaína y la insulina degludec se entregan al paciente. Verificamos en Bot-Plus [6] que el resto de los medicamentos pueden reacondicionarse en el SPD excepto el clorazepato por ser fotosensible. Por ello, este medicamento no se reacondiciona y también se entrega al paciente.

Realizamos una breve entrevista semanal para evaluar su estado de salud general.  Refirió un buen estado mental y físico, y una mayor predisposición a relaciones sociales.

RESULTADOS

Tras la revisión con el médico digestivo del Hospital Ramón y Cajal, el MAP confirma que la dosis de tacrolimus del paciente no era la prescrita en receta electrónica. La dosis se ajustó a tacrolimus 2,5 mg lunes, miércoles, viernes y domingo; y 3 mg martes, jueves y sábado, manteniéndose así hasta la actualidad. 

El tratamiento crónico del paciente ha variado en los 8 meses de inclusión en el servicio SPD, siendo muy importante la colaboración del médico para actualizar las prescripciones. Actualmente, el paciente tiene el siguiente tratamiento: (tabla 4).

Tabla 4. Medicación paciente tras 8 meses de inclusión en el servicio SPD

Los cambios en la medicación durante estos 8 meses de prestación del servicio de SPD han sido los siguientes:

• Cambio de valsartán/hidroclorotiazida 320/25 mg por ramipril 5 mg.
• Cambio de empagliflozina 25 mg por dapagliflozina/
• metformina 5/850 mg.
• Suspensión de ácido acetilsalicílico 100 mg.
• Suspensión de naproxeno 550 mg.
• Suspensión de clorazepato 5 mg.
• Reajuste de la dosis de tacrolimus.

El paciente ha reducido la toma de medicamentos, mejorando sus capacidades motoras.

Podemos resumir el impacto del servicio de SPD en tres grandes aspectos:

ADHERENCIA TERAPÉUTICA

Le realizamos nuevamente el test de Morisky-Green-Levine obteniendo un resultado de paciente adherente.

RESULTADOS CLÍNICOS

Durante los meses de inclusión en el sistema, el paciente ha logrado un buen control metabólico, reduciendo la insulina degludec de 14 UI (22/3/2023) a 12 UI (22/07/2023).

Está mejorando su control dietético, recuperando 3 kg de los 13 kg perdidos previamente, gracias a un mejor estado de ánimo.

También ha reducido y finalmente eliminado la toma de clorazepato 5 mg y naproxeno 550 mg, ya que se encuentra menos ansioso y controla el dolor.

Además, el paciente refiere una mejora general en su salud y un mayor control en su medicación, expresando gran satisfacción con el servicio prestado.

FARMACOTERAPIA

La continua comunicación con el MAP y la predisposición del paciente a proporcionarnos informes hospitalarios ha sido clave para la conciliación de la medicación, mejorando notablemente el funcionamiento del servicio de SPD y la adherencia terapéutica.

El paciente ha disminuido el número de medicamentos de 18 a 16 (incluyendo 3 presentaciones de tacrolimus), por lo que implica una reducción efectiva de 18 a 14 medicamentos.

CONCLUSIONES

La falta de adherencia terapéutica es un desafío diario para los farmacéuticos comunitarios. El servicio de Reacondicionamiento de Medicamentos utilizando SPD es útil para pacientes pluripatológicos y polimedicados, facilitando la gestión de su medicación. 

El servicio incluye la revisión de los medicamentos, su reacondicionamiento y la resolución de PRM; aspectos claves para conciliar la medicación junto a otros profesionales sanitarios.  Las intervenciones farmacéuticas y el seguimiento del paciente son fundamentales para mejorar la adherencia terapéutica, alcanzar resultados en salud y mejorar la calidad de vida del paciente.

En nuestro caso en concreto, la intervención farmacéutica ha sido clave para la mejora de salud del paciente, y para un mayor control de su medicación.

AGRADECIMIENTOS

Agradecimientos a los compañeros de Servicios Profesionales Asistenciales del Colegio de Farmacéuticos de Guadalajara, en especial a Lydia Chaparro León, por su orientación y apoyo durante todo el desarrollo del caso.

RERERENCIAS

1. Procedimiento Normalizado de Trabajo para la elaboración y control de SPD del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Guadalajara. PN/SPD/PG/001/06. Versión Nº 6 de 5/10/2023
2. Criterios Consensuados entre las diferentes CCAA y la AEMPS, para la preparación de SPD por parte de las oficinas de farmacia. Grupo Sistemas Personalizados de Dosificación del Comité Técnico de Inspección (CTI-SPD) 23 de abril de 2021https://www.aemps.gob.es/legislacion/espana/industria/docs/labFarma/CTI_SPD_229_00_21_CRITERIOS_SPD_O_FARMACIA-2307.pdf
3. Decreto 11/2019, de 18 de marzo, de planificación farmacéutica y requisitos, personal y autorizaciones de las oficinas de farmacia y botiquines. Anexo I. Requisitos técnico-sanitarios de las oficinas de farmacia para la preparación de sistemas personalizados de dosificación. Diario Oficial de Castilla – La Mancha. 28 de marzo de 2019 https://www.castillalamancha.es/sites/default/files/documentos/pdf/20220519/decreto_11-2019_de_18_de_marzo_de_planificacion_farmaceutica_y_requisitos_personal_y_autorizaciones_de_las_oficinas_de_farmacia_y_botiquines.pdf
4. Foro de Atención Farmacéutica-Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC), panel de expertos. Guía práctica para los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales desde la Farmacia Comunitaria. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2024.https://www.farmaceuticos.com/wp-content/uploads/2024/02/GUIA_SPFA_FORO_2024_V15_AC-digital.pdf 
5. Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986 Jan;24(1):67-74. https://doi.org/10.1097/00005650-198601000-00007
6. BOT Plus. [Internet] Madrid. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. https://botplusweb.farmaceuticos.com/