Notificación de errores de medicación desde una farmacia centinela

INTRODUCCIÓN: se define error de medicación como cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando estos están bajo el control de los profesionales sanitarios, pacientes o usuarios. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los productos, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización.

OBJETIVOS: detectar, notificar y prevenir problemas de seguridad relacionados con el uso de medicamentos relacionados con errores de medicación (EM) y reacciones adversas a medicamentos (RAM) desde una farmacia comunitaria perteneciente a la Red de Farmacias Centinela (RFC) de la Comunidad de Madrid (CAM).

MATERIAL Y MÉTODOS: estudio retrospectivo de un año de duración de las notificaciones realizadas en una farmacia de la RFC. Se utilizó el formulario de notificación validado por la Comisión de Seguridad de la RFC. Se notificó on line a través de la página “uso seguro de medicamentos y productos sanitarios de la CAM” https://seguridadmedicamento.sanidadmadrid.org/. Se clasificaron las notificaciones según la etapa del proceso en que se produjeron, el daño originado al paciente, la naturaleza del error y la causa que lo provoca. Tratamiento estadístico de los datos con Excel.

RESULTADOS: se han realizado veinticuatro notificaciones: 83% error en la prescripción, 91,5% detectado en dispensación. En el 70,8% de los casos el error no alcanzó al paciente, en 16,6% el fármaco se administra y no produce daño, 8,4% es error potencial que no llega al paciente y en 4,2% de los casos causa daño y requiere intervención. Tipos de errores: 29,2% prescripción ilegible, 16,7% fármaco no comercializado, 8,3% error en dosis, 8,3% medicamento en falta, 8,3% prescripción de fórmula a partir de especialidades, 8,3% defecto de calidad, 8,3% error administrativo, 4,2% error en principio activo, 4,2% prescripción fuera de indicación y 4,2% duplicidad de medicamentos. Causas del error: 33% falta concordancia de bases de datos, 25% problemas de interpretación, 25% falta de conocimientos. Se han notificado dos RAM a farmacovigilancia, una de las cuales requirió ingreso hospitalario con recuperación posterior de la paciente y en la otra hubo que retirar el medicamento.

CONCLUSIONES: 2/3 de los posibles EM se han evitado en el proceso de dispensación por el farmacéutico. 1/3 de los errores se debe a una prescripción ilegible, 1/3 a falta de concordancia de las bases de datos usadas por los diferentes profesionales, 1/4 a problemas de interpretación y 1/4 a falta de conocimientos/formación. A pesar de las intervenciones del farmacéutico un caso requirió ingreso hospitalario con intervención y se notificó una RAM a farmacovigilancia que también necesitó ingreso hospitalario para su recuperación.