Perfil de los pacientes con trastorno adaptativo que acuden a las farmacias comunitarias españolas

Introducción

Los trastornos adaptativos se caracterizan por una reacción de desajuste que puede presentarse con síntomas emocionales y/o de comportamiento en respuesta a uno o varios factores estresantes psicosociales identificables que ocurren en un corto espacio de tiempo desde el inicio del factor de estrés, y su diagnóstico se realiza de acuerdo con los criterios diagnósticos de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV) (1,2).

De esta forma, el trastorno adaptativo constituye habitualmente un diagnóstico de exclusión y está en el límite entre la categoría de enfermedad y de problema, y por tanto sujeto a un considerable vaivén ideológico (3).

En cuanto a las características de las personas que padecen un trastorno adaptativo, algunos estudios señalan que suelen ser más jóvenes, independientes económicamente y que suelen convivir con otras personas, en comparación con las que presentan un diagnóstico psiquiátrico mayor (3,4).

Dada la ausencia de estudios epidemiológicos respecto al trastorno adaptativo se hace necesario la identificación del perfil socio-demográfico y clínico de los sujetos que cumplen con los criterios de este trastorno con el fin de conocer los diferentes patrones de este trastorno en España, particularmente en los subtipos más frecuentes (con estado de ánimo depresivo, mixto con ansiedad y con estado de ánimo depresivo).

Por otro lado, el trastorno adaptativo se encuentra en el límite entre la normalidad y la patología, y se caracteriza por síntomas que pueden ocurrir sin necesidad de que el sujeto detecte que puede sufrir una patología, con fatiga y deterioro en las actividades cotidianas. En muchas ocasiones, el sujeto puede que no acuda a su médico de familia a consultar estos síntomas y demande ayuda en su farmacia habitual, solicitando consejo y apoyo para esta situación.

El objetivo principal del estudio era conocer el perfil de los sujetos que cumplían los criterios diagnósticos de trastorno adaptativo en las farmacias comunitarias españolas. Los objetivos secundarios eran conocer en esta población de estudio la frecuencia de sujetos con estado de ánimo deprimido, estado de ánimo deprimido y ansioso, y conocer la frecuencia de síntomas depresivos subclínicos.

Material y métodos

Diseño del estudio y selección de sujetos

Estudio observacional no post- autorización, transversal, multicéntrico y de ámbito nacional, realizado en sujetos que cumplían los criterios de DSM-IV (1) de trastorno adaptativo, con la colaboración de 300 farmacéuticos de farmacias comunitarias distribuidas por todo el territorio nacional. Para su inclusión en el estudio los sujetos participantes debían tener además edad igual o superior a 18 años, aparición de síntomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un estresante identificable (dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante), los síntomas o comportamientos debían expresarse clínicamente como malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante y deterioro significativo de la actividad social o laboral o académica, la alteración relacionada con el estrés no debía cumplir los criterios para otro trastorno específico ni constituir una simple exacerbación de un trastorno preexistente. Constituían criterios de exclusión los síntomas que respondían a una reacción de duelo, los síntomas que persistieron más de 6 meses una vez cesado el estresante, la existencia de una patología o tratamiento que interfiriera en la adecuada valoración de los criterios anteriores, y deterioro cognitivo suficiente para que impidiera la comprensión de lo redactado en el consentimiento informado.

El estudio se realizó siguiendo las guías de Buenas Prácticas Clínicas de la Conferencia Internacional de Armonización (5) y los requerimientos expresados en la Declaración de Helsinki (revisión de Seúl, Octubre de 2008), así como la legislación vigente en España según lo dispuesto en la orden ministerial SAS/2470/2009 en relación con la realización de estudios observacionales. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Clínic de Barcelona, y se ajustó a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal. Todos los sujetos participantes en el estudio firmaron el correspondiente formulario de consentimiento informado antes de iniciar su participación.

Variables del estudio

El estudio planteó una recogida transversal de datos, de manera que la obtención de datos se realizó en una única visita del sujeto a la farmacia comunitaria, siendo la fuente de información en todos los casos el propio sujeto participante mediante entrevista con el farmacéutico. Entrevista estructurada para efectuar la selección de los sujetos según un algoritmo preestablecido, obtener el consentimiento informado por escrito y realizar la evaluación del estado de ánimo y salud del sujeto de acuerdo a los criterios preestablecidos (véase anexo, guía específica del estudio). Dicha entrevista se realizó a los cinco primeros sujetos que acudían a cada una de las farmacias comunitarias demandando ayuda (farmacológica y/o suplementos y/o consejo), por referir síntomas emocionales o de comportamiento que podían corresponderse con un trastorno adaptativo. Cada farmacia comunitaria debía incluir al menos cinco sujetos. Todos los datos se recogieron en un cuaderno de recogida de datos estandarizado, entre los meses de junio y diciembre de 2012.

Las variables a analizar incluían las características del perfil socio-demográfico, clínico, del estado de ánimo y de salud. El estado de ánimo se valoró mediante una escala de expresiones faciales con gradación del 1 (risa) al 7 (llanto) pasando por rostros intermedios con diferente grado de felicidad o tristeza (6).

El estado de salud presente en los últimos 30 días se valoró mediante una serie de preguntas basadas en los dominios de salud y las preguntas incluidas en la Encuesta Mundial de Salud de la OMS, y que se utilizan habitualmente en los cuestionarios como el Short-Form 12 (SF-12) (7) o el EuroQol (EQ-5D), (8) agrupadas en 7 dominios de salud: 1) movilidad – dificultades para moverse en su entorno y para llevar a cabo actividades de cierto vigor; 2) cuidado personal – dificultades en el autocuidado y mantenimiento de la apariencia física; 3) dolor y malestar – dolores corporales y malestar corporal general; 4) sueño y energía – dificultad para dormir y sentirse descansado y recuperado; 5) ánimo – sentimientos de tristeza, desánimo, preocupación y ansiedad; 6) habilidades interpersonales – dificultad para las relaciones personales y la participación en la comunidad, y para manejar conflictos y tensiones; y 7) cognición – dificultad para concentrarse y recordar cosas y dificultad para aprender una nueva tarea.

También se tuvieron en cuenta los síntomas descritos motivo de consulta y el tiempo de evolución. Las variables secundarias fueron la proporción de sujetos con estado de ánimo deprimido, con estado de ánimo deprimido y ansiedad, y la presencia de síntomas depresivos subclínicos en la población estudiada (estado de ánimo deprimido, pérdida de interés y fatiga).

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se describieron con medidas de centralización y de dispersión (media, desviación estándar [DE], mediana, primer y tercer cuartil [Q₁y Q₃], mínimo y máximo), y los correspondientes intervalos de confianza al 95 % (IC 95 %). Los resultados se expresaron como media ± DE o mediana (rango). Las variables cualitativas se describieron mediante las frecuencias absolutas y relativas. En el análisis de tablas de contingencia se utilizó el test de chi-cuadrado (o el test exacto de Fisher según procediera). Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS® v17.

Resultados

De los 1.606 sujetos inicialmente incluidos, se excluyeron 94 (5,9 %) por no cumplir los criterios de inclusión/exclusión, por lo que el número de pacientes evaluables fue de 1.512 (94,1 %).

Datos sociodemográficos

En la tabla 1 constan los datos socio-demográficos detallados. La edad media de los sujetos participantes en el estudio era de 43,1±14,8 años, con un 63,0 % de mujeres. El 38,1 % de los sujetos tenía estudios superiores universitarios, y el 62,2 % de los sujetos era laboralmente activo.

 

Los factores estresantes mayoritarios fueron dificultades económicas en el 39,9 %, y problemas familiares en el 32,9 %.

Datos relacionados con el trastorno adaptativo

Los principales síntomas descritos como motivo de la consulta fueron en el 78,2 % de los sujetos fatiga/falta de energía, y en el 61,8 % estado de ánimo deprimido (el sujeto se sentía triste, vacío, deprimido) (figura 1). El tiempo de evolución en el caso de fatiga/falta de energía fue de la mayor parte del día en el 78,4 % de sujetos y durante más de 2 semanas en el 78,1 %. En el caso de estado de ánimo deprimido, fue de la mayor parte del día en el 60,8 % de sujetos y durante más de 2 semanas en el 79,0 %. En caso de pérdida de interés en la mayoría de cosas con las que habitualmente disfrutaba, fue de la mayor parte del día en el 69,9 % de sujetos y durante más de 2 semanas en el 72,5 %. Globalmente, el tiempo medio de evolución del motivo de la consulta fue de 1,9±1,4 meses.

Figura 1 Síntomas descritos motivo de la consulta

Factores clínicos, enfermedades relevantes pasadas y activas

Las alteraciones más frecuentes de los sujetos participantes fueron hipertensión en el 18,8 % de sujetos, artritis/artrosis en el 14,9 % de sujetos, úlceras gastrointestinales en el 7,5 % de sujetos, y depresión u otros trastornos afectivos en el 7,0 % de los sujetos. Siendo por depresión en el 14,2 % de sujetos, ansiedad en el 13,2 % de sujetos e insomnio en el 5,7 % de los sujetos.

Estado de ánimo y estado de salud

Al evaluar el estado de ánimo en la escala de expresiones faciales con gradación del 1 (risa) al 7 (llanto), el 34,7 % de los sujetos manifestó una gradación 4 intermedia, siendo globalmente superior (37,1 %) el porcentaje de sujetos que manifestó algún grado de tristeza (5-7) e inferior (28,3 %) entre los que manifestaron algún grado de felicidad (1-3) (figura 2).

Figura 2 Estado de ánimo

En relación al estado de salud, en la tabla 2 constan desglosados todos los ítems del cuestionario completo. En relación a la movilidad, el 36,2 % manifestó haber tenido algunos problemas para hacer actividades enérgicas, tales como correr, cargar objetos pesados, o participar en deportes activos. Respecto al cuidado personal el 91,7 % manifestó no haber tenido problema alguno para bañarse o vestirse solo. En cuanto a dolor y malestar, el 43,9 % manifestó haber tenido poco dolor de cuerpo o molestia, y al 34 % sí que el dolor le supuso cierta dificultad (escala: poco) para su trabajo habitual. Las habilidades interpersonales se afectaron sólo en el 38,2 % de los sujetos, que manifestó que sólo alguna vez su salud física o los problemas emocionales le había dificultado sus relaciones personales o sus actividades sociales. En relación al sueño y energía, el 42,2 % manifestó que algunas veces tuvo problemas para quedarse dormido, el 37,7 % manifestó que algunas veces se sintió lleno de energía frente al 36,3 % que manifestó que solo alguna vez se sintió lleno de energía, y el 44,9 % algunas veces se sintió cansado.

Tabla 2 Estado de salud

En cuanto al ánimo, como sentimiento de tristeza, desánimo, preo­cupación y ansiedad (figura 3), la respuesta mayoritaria a todas las preguntas fue algunas veces: el 46,7 % de los sujetos se sintió feliz y alegre, el 50,2 % se sintió triste, vacío y deprimido, el 53,6 % se sintió irritable o de mal genio, y el 38,3 % se sintió preocupado.

Figura 3 Ánimo

En relación al ítem comprensión, concentración e interacción (tabla 2), el 42,2 % de sujetos manifestó haber tenido algunos problemas para concentrarse o hacer algo durante 10 minutos, el 43,9 % manifestó haber tenido algunos problemas para recordar cosas importantes por hacer, y el 44,0 % manifestó haber tenido algunos problemas para analizar y solucionar problemas de la vida diaria.

Debido a la salud física, el 61,2 % manifestó que hizo menos de lo que hubiera querido hacer y el 44,9 % que tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas. Respecto a si habían tenido problemas en el trabajo o actividades cotidianas a causa de algún problema emocional, el 66,2 % manifestó que hizo menos de lo que hubiera querido hacer y el 54,0 % que tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas.

Al analizar la importancia relativa entre problemas emocionales y salud física, se observó que existía una relación estadísticamente significativa relativo a los sujetos que hacen menos o dejan de hacer tareas cotidianas o las hacen de forma menos cuidadosa que de costumbre (p  <  0,001).

Estado de ánimo deprimido

De acuerdo con el motivo de consulta, el 61,8 % de los sujetos había consultado por un estado de ánimo deprimido, que en un 38,1 % de sujetos habían indicado estado de ánimo deprimido así como ansioso, nervioso e irritable.

Finalmente, el 12,0 % de sujetos había indicado que durante la mayor parte del día y durante más de dos semanas presentaba estado de ánimo deprimido, pérdida de interés y fatiga (falta de energía).

Discusión

Por lo que sabemos, este es el primer estudio realizado en nuestro país para conocer el perfil de los sujetos que cumplen criterios diagnósticos de trastorno adaptativo que acuden al farmacéutico. Los farmacéuticos pueden detectar situaciones en las que las personas manifiestan encontrarse en un estado de ánimo caracterizado por fatiga y deterioro en las actividades cotidianas, a las que les cuesta trabajo enfrentarse y demanden ayuda a su farmacéutico, solicitando consejo y apoyo para esta situación.

Los trastornos adaptativos presentan aparentemente una elevada prevalencia, aunque hay pocos estudios al respecto, especialmente en atención primaria y psiquiatría de interconsulta donde la prevalencia oscila entre un 11-18 % y entre un 10-35 % respectivamente (9,10). En España, Gómez-Macías y col (11) encontraron una incidencia estimada del 13,5 % en un centro de salud, analizando pacientes nuevos con este diagnóstico en un periodo de 8 meses. No obstante, aunque el DSM-IV-TR señala que el trastorno adaptativo es un diagnóstico común, no ha sido incluido en ninguno de los grandes estudios de epidemiología psiquiátrica (12-16), y hasta el momento sólo uno de los grandes estudios epidemiológicos llevados a cabo en la población general lo ha incluido entre las categorías de trastorno con sintomatología depresiva examinadas; el proyecto ODIN (Outcome of Depression International Network Project) (17,18), que además tuvo en consideración únicamente el subtipo con estado de ánimo deprimido. Una razón para la escasa atención científica que ha recibido el trastorno adaptativo, a pesar de su elevada presencia en el ámbito clínico, es la inestabilidad que se atribuye al diagnóstico de este trastorno, así como que haya estado subordinado a otros trastornos, particularmente los del estado de ánimo.

En el presente estudio, el mayor porcentaje de mujeres con sintomatología de trastorno adaptativo que de hombres concuerda con los resultados hallados en otro estudio donde se determinó que ser mujer predice de forma significativa la presencia de depresión subclínica (19). En cuanto el estado civil, no concuerda en nuestro estudio que el estar viudo se asocie de forma significativa con un peor estado de salud, el mayor porcentaje corresponde a los casados seguido de los solteros (19).

En relación a la educación, en la muestra de sujetos analizada en este artículo, un 38,1 % de ellos tenía un nivel de estudios superiores universitarios y un 36,2 % tenía estudios secundarios finalizados. A este respecto, un análisis reciente ha puesto de manifiesto que una proporción significativa de los estudiantes universitarios de primer año experimentaban un conjunto de síntomas de adaptación que cumplían los criterios de un trastorno adaptativo, mientras que otra parte de ellos experimentaban también dichos síntomas pero a nivel subclínico (20).

Por otra parte, las situaciones estresantes como la pérdida de trabajo, cambios vitales, etc., constituyen un factor desencadenante del trastorno adaptativo (3), siendo en nuestro estudio importante destacar el elevado porcentaje de sujetos activos laboralmente (62,2 %) con trastornos adaptativos, siendo los principales factores estresores manifestados las dificultades económicas (39,9 %) y los problemas familiares (32,9 %).

Entre los sujetos del presente estudio, se observó que los síntomas motivo de la consulta tenían un impacto claramente negativo sobre su calidad de vida, con una elevada prevalencia de fatiga/falta de energía (78,2 %), estado de ánimo deprimido (61,8 %), ansiedad, nerviosismo y/o irritabilidad (59,7 %), pérdida de interés por las cosas con las que habitualmente disfrutaba (54,5 %), etc. Más del 75 % de estos sujetos presentaban un tiempo de evolución de los síntomas, la mayor parte del día y durante más de dos semanas.

En el caso de la depresión subclínica, las prevalencias encontradas son inferiores a las de los trastornos adaptativos en general, así la prevalencia de la depresión subclínica oscila entre el 2,2-24 % entre la población general, y entre 5-16 % entre los pacientes de atención primaria (21). La depresión subclínica se asoció con malestar psicológico significativo, discapacidad y pobre percepción de la salud (21). Los sujetos con depresión subclínica sufren un mayor impacto en su calidad de vida que los sujetos sin síntomas depresivos, siendo los sujetos con depresión mayor los que tienen el peor impacto en su calidad de vida (22). En el caso concreto del estado de ánimo de los sujetos objeto de estudio, hubo un mayor porcentaje de sujetos que manifestaron algún grado de tristeza (37,1 %) que de sujetos que manifestaron algún grado de felicidad (28,3 %), con un 50,2 % de los sujetos que se sintió triste, vacío y deprimido algunas veces, un 53,6 % que se sintió irritable o de mal genio algunas veces y un 38,3 % que se sintió preocupado algunas veces. Por otra parte, alrededor del 40 % de los sujetos manifestaron que algunas veces habían tenido problemas relacionados con el sueño y la energía, así como algunos problemas de comprensión, concentración e interacción. En los resultados destaca globalmente que más del 50 % de los sujetos manifestaron haber tenido problemas en el trabajo o actividades cotidianas a causa de algún problema emocional, encontrándose una relación estadísticamente significativa entre problemas en el trabajo o actividades cotidianas y problemas emocionales y salud física.

En relación con la correcta detección y tratamiento de los síntomas depresivos, existen diversas publicaciones sobre detección y tratamiento en la consulta de atención primaria que demuestran la existencia de depresión no detectada e infratratada (23-25). Aunque los médicos no psiquiatras parecen ser más eficaces para descartar correctamente alteraciones depresivas que para reconocerlas adecuadamente, particularmente en lo que atañe a los síntomas subclínicos de la depresión, un estudio reciente basado en el análisis de 660 historias clínicas de pacientes con síntomas subclínicos determinó que los médicos de atención primaria habían realizado un diagnóstico correcto de trastorno depresivo (26).

Aparte del tratamiento farmacológico, existen diversos tratamientos alternativos que son habitualmente utilizados por las personas con depresión u otras alteraciones psiquiátricas, siendo los más habitualmente utilizados la terapia de luz, acupuntura, yoga, suplementos dietéticos y de plantas medicinales, etc. Una encuesta realizada en pacientes de atención primaria puso de manifiesto que alrededor del 11 % de las personas que sufrían depresión y ansiedad recurrían a terapias alternativas (27). Existen evidencias del beneficio de algunos tratamientos alternativos para el tratamiento de trastornos depresivos, que justifican el interés por este tipo de terapias y la elaboración de guías al respecto durante las últimas décadas que han sido objeto de revisión reciente (28).

Debido a que los trastornos afectivos se han relacionado con un bajo funcionamiento serotoninérgico, el papel de la serotonina (5-HT) sobre el estado de ánimo con o sin ansiedad ha sido objeto de numerosos estudios a partir de cuyos resultados se espera que el triptófano pueda mejorar el estado de ánimo en poblaciones vulnerables (29-32). En estos casos, son frecuentes asociarlos a problemas relacionados con el insomnio.

Los resultados de este estudio muestran el perfil del sujeto que acude a la farmacia comunitaria. También se pone de manifiesto el papel que pueden tener los farmacéuticos para poder ayudar a detectar precozmente y a mejorar el cuidado de los sujetos con trastornos adaptativos, gracias a la accesibilidad del farmacéutico que puede detectar señales de alerta, situaciones de riesgo e incluso efectos colaterales asociados a la medicación. De esta manera el farmacéutico podría ayudar a individuos presumiblemente afectados por un trastorno adaptativo y derivarlo a su médico para su valoración.

Así pues, a partir de los resultados de este estudio se puede concluir sobre el perfil de los sujetos que refieren sintomatología de trastornos adaptativos en la farmacia comunitaria que los principales motivos de consulta fueron en el 78,2 % de los sujetos fatiga/falta de energía, y en el 61,8 % estado de ánimo deprimido y el 59,7 % ansiedad, nerviosismo e irritación. Siendo síntomas de frecuente consulta, se podría sugerir que los farmacéuticos con su valoración farmacéutica podrían ayudar en la detección precoz de la posible presencia de trastornos adaptativos en la población, y a poder lograr con su intervención farmacéutica que las personas con elevado riesgo de depresión recibieran la atención necesaria para gestionar su condición.

Agradecimientos

A todos los farmacéuticos que participaron en la recogida de datos para el Estudio Energy, a Esther Pellicer por la preparación del manuscrito, y a Dynamic por su trabajo con el análisis estadístico.

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