¿Qué hay detrás de los errores de medicación detectados en farmacia comunitaria? Identificación de causas y factores contribuyentes a su aparición

OBJETIVOS: cuando se aplican cri­terios de calidad en políticas de prevención de errores de medica­ción (EM) más allá de buscar cul­pables y ejercer medidas punitivas hay que dirigirse a la aplicación de mejoras en los sistemas de trabajo. Es por ello que se plantea un es­tudio sobre EM en farmacia comu­nitaria con el fin de avanzar hacia posibles causas y fallos subyacen­tes del sistema contribuyentes a su aparición.

MATERIAL Y MÉTODO: a par­tir de datos obtenidos en una in­vestigación sobre EM en farmacia comunitaria y una vez categoriza-dos paciente, persona involucra­da, medicamentos, etapa ciclo del medicamento, consecuencias y ti­pificado el error, datos que apor­tan información sobre el evento y circunstancias en torno al mismo, estableciéndose la historia del in­cidente (secuencia cronológica de los hechos), se identifican las po­sibles causas mediante análisis causa-raíz: ¿cuál fue la causa más próxima? (razón aparente por la que ocurrió), ¿por qué se produjo esta causa? (fallos subyacentes del sistema), ¿se podía haber evitado?, definiéndose las respuestas como variables correlacionadas con taxo­nomía Ruiz-Jarabo. 

RESULTADOS: se registraron 2.158 causas propiciatorias de 1.123 EM registrados (un mismo evento es­tuvo motivado por más de una causa) destacando factores indivi­duales (43,93 por ciento) y proble­mas comunicación/interpretación (29,10 por ciento). Otras causas fueron: características del régimen terapéutico (8,62 por ciento), de la enfermedad (7,78 por ciento), del entorno familiar/social (4,96 por ciento), de la estructura sanitaria (1,67 por ciento), problemas de etiquetado/envasado/información medicamento (1,67 por ciento), de suministro (1,25 por ciento), de al­macenamiento (0,46 por ciento) y confusión con nombre de medica­mentos (0,56 por ciento). Un aná­lisis pormenorizado de estas causas establece su relación con 1.592 fa­llos del sistema y dentro de éstos prevalecen los sistemas: comunica­ción/información deficientes 56,72 por ciento, con fallos detectados en el soporte en papel de la rece­ta e incluso en RXXI, ausencia de comunicación efectiva entre pro­fesionales sanitarios, falta de in­formación o dificultad de acceso a información sobre el paciente, comunicación defectuosa, situacio­nes desabastecimiento, discordan­cia en nomenclátor. Otros facto­res registrados fueron ausencia de programas de seguimiento (14,51 por ciento), de otros programas asistencia a pacientes (7,66 por ciento), personal (6,41 por ciento), inercia del sistema (3,83 por cien­to), ausencia/fallos procedimientos conciliación tratamientos (3,02 por ciento), fallos disponibilidad medi­camentos (3,96 por ciento), fallos sistema almacenamiento (1,38 por ciento), ausencia normalización procedimientos (1,26 por ciento), sistemas: preparación/dispensación medicamentos deficientes (0,94 por ciento) y factores ambientales (0,31 por ciento).

CONCLUSIONES: se han conseguido identificar causas y factores que han contribuido a la aparición de EM, primer paso en la implementación de estrategias dirigidas a reducir el riesgo en el uso de medicamentos, algunas relacionadas con la orga­nización y metodología de trabajo de la farmacia comunitaria, siendo imprescindible avanzar en este ca­mino.