La revisión del tratamiento de un paciente muy complejo fácilmente encuentra aspectos mejorables. A propósito de un caso

Presentación del caso

Se presenta el caso de un hombre de 100 años. Tuvo un ictus que le ha dejado secuelas teniendo el lado derecho paralizado y, por tanto, problemas de movilidad importantes. Fumó unos pocos años siendo joven, pero eso le ha provocado EPOC. También sufre de disfagia, lo cual le provoca broncoaspiraciones que sumado a la EPOC suponen crisis respiratorias frecuentes. A pesar de su edad, su estado cognitivo es perfecto. Está consciente y orientado en todo momento, solo si se despierta por la noche tiene algún episodio de delirio y agitación. Está permanentemente acompañado de una cuidadora.

En la tabla 1 se presenta su estado de situación con sus problemas de salud y medicación.

Tabla 1 Estado de situación del paciente

Ha sufrido un episodio de bradicardia profundo que supuso llamar a urgencias. Le retiraron el bisoprolol y la bradicardia remitió, pero su hijo nos consulta si alguno de sus medicamentos ha podido ser el responsable.

No disponemos de informes sobre datos clínicos ni diagnósticos, así como la cronología y la gravedad de los mismos, por lo que en el estado de situación se hace una aproximación a las enfermedades del paciente a través de los medicamentos que utiliza. Tampoco se dispone de información sobre fechas de inicio o últimos cambios en los medicamentos, excepto la retirada de bisoprolol como posible causa de la bradicardia.

Estudio y evaluación

El episodio de bradicardia ya ha sido controlado, pero aprovechamos para revisar toda su medicación buscando PRM/RNM. Se estudia el estado de situación previo a la bradicardia, por tanto, está presente el bisoprolol.

Utilizamos la aplicación CheckTheMeds^® para ayudarnos en el análisis (1) y lo complementamos con las fichas técnicas (2).

El principal responsable de la bradicardia probablemente habrá sido el bisoprolol. Además de él, hay otros medicamentos que también pueden alterar la frecuencia y el ritmo cardíaco por diferentes mecanismos.

Los niveles de potasio alterados, tanto híper como hipopotasemia, pueden alterar la frecuencia cardíaca produciendo taqui o bradicardia. Medicamentos que pueden producir hipopotasemia son (3) la furosemida, budesonida y los agonistas β2, salbutamol y formoterol. Por otro lado, la eplerenona lo va a retener, y toma un suplemento de cloruro potásico. Además, hay una interacción entre amiodarona y eplerenona que aumenta el efecto de ésta última.

La prolongación del intervalo QT también puede haber influido en el ritmo cardíaco. Medicamentos que pueden prolongarlo son (4) salbutamol, amiodarona, trazodona, pantoprazol y furosemida. Todos estos medicamentos son importantes para los problemas cardíacos del paciente, salvo la trazodona que utiliza como hipnótico y el pantoprazol. Dado que está tomando apixaban puede ser conveniente mantener un IBP. El único IBP que no prolonga el intervalo QT es el rabeprazol.

La carga anticolinérgica se ha comprobado con la escala Crideco (5) y la Anticholinergic Burden Calculator (6). En las dos escalas sale carga anticolinérgica relevante, siendo los medicamentos implicados ipratropio, glicopirronio, furosemida, trazodona y zolpidem.

Otros problemas que aparecen son:

Salbutamol e ipratropio inhalados de forma pautada 2 puff cada 12 horas cuando lo recomendado es la administración a demanda. Además, el salbutamol puede tener efectos cardíacos.

Paracetamol 1 g una vez al día. Lo toma de forma crónica por la noche porque tiene algún dolor. En pacientes de esta edad esta dosis puede ser muy alta. Se recomienda la dosis de 650 mg para no saturar el metabolismo hepático (1).

Latanoprost para controlar la presión intraocular y prevenir glaucoma. Con 100 años la probabilidad de que esto se convierta en un problema es baja y el latanoprost puede producir molestias al paciente.

Zolpidem 10 mg ½ comprimido al día. Es recomendable utilizar la presentación de 5 mg para no manipular la medicación.

Intervención

Se propone retirar la trazodona porque se está utilizando en una indicación no autorizada, es arritmógeno y tiene carga anticolinérgica.

Sustituir pantoprazol por rabeprazol.

Consultar con el neumólogo si la dosis de salbutamol 2 pufs cada 12 horas es correcta, ya que también puede tener efectos sobre el corazón.

Cambiar a paracetamol 650 mg y comprobar si se mantiene el control del dolor.

Cambiar a zolpidem 5 mg 1/día. El tratamiento crónico con zolpidem o benzodiazepinas no se recomienda, pero en este paciente va a dar pocos problemas y si se despierta a medianoche presenta episodios de agitación con alteraciones en el ritmo cardíaco. Si se retira la trazodona es posible que sea necesario subir la dosis de zolpidem. Eso incrementaría la carga anticolinérgica pero no parece ser un problema en este paciente. La principal limitación podría ser la depresión respiratoria que podría aparecer y eso obligaría a ajustar muy bien la dosis o buscar otras soluciones.

Consultar con el oftalmólogo la necesidad de mantener el latanoprost.

Resultados/seguimiento

Es un paciente de MUFACE, por tanto, tiene fácil acceso a los médicos especialistas. Se emitió un informe para el paciente y fue el hijo (nivel cultural muy alto) quien habló con todos los médicos. La respuesta de estos se conoce a través del hijo. La intervención no se ajusta a los protocolos de comunicación con los médicos por respetar la decisión del hijo de ser él quien transmita la información.

El cardiólogo confirma que la trazodona prolonga el intervalo QT, pero opina que comparado con los problemas cardíacos del paciente, su efecto es insignificante. No se retira la trazodona ni el pantoprazol.

Se retira el salbutamol pautado. El paciente sigue controlado.

Se cambia a paracetamol 650 mg y el dolor se mantiene bajo control.

Se cambia a zolpidem 5 mg 1/día.

El oftalmólogo mantiene el latanoprost.

Comentario final/Conclusiones

La pregunta inicial que nos hicieron (¿puede algún medicamento haber provocado la bradicardia?) no la hemos respondido. El tratamiento es lo suficientemente complejo como para no poder establecer una clara relación causa-efecto. Pero la revisión completa del tratamiento ha puesto en evidencia otros problemas, algunos de los cuales se han resuelto. La revisión exhaustiva de tratamientos tan complejos es probable que encuentre aspectos mejorables.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. CheckTheMeds® [Internet]. https://www.checkthemeds.com/index.php

2. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios [Internet] Madrid. Ministerio de Sanidad. CIMA. https://cima.aemps.es/cima/publico/home.html#

3. BOTPLUS Web® [Internet] https://botplusweb.farmaceuticos.com/

4. CREDIBLEMEDS® [Internet] https://crediblemeds.org/

5. Ramos H, Moreno L, Pérez-Tur J, Cháfer-Pericás C, García-Lluch G, Pardo J. CRIDECO Anticholinergic Load Scale: An Updated Anticholinergic Burden Scale. Comparison with the ACB Scale in Spanish Individuals with Subjective Memory Complaints. J Pers Med. 2022 Feb 3;12(2):207. doi:10.3390/jpm12020207. PMID: 35207695; PMCID: PMC8876932.

6. Anticholinergic Burden Calculator [Internet] http://www.anticholinergicscales.es/