Revisión de medicación según criterios STOPP/START en pacientes mayores del servicio de sistema personalizado de dosificación de medicamentos de una farmacia comunitaria

Introducción

Las personas mayores son un grupo heterogéneo de pacientes, en el que frecuentemente coexisten múltiples enfermedades para los que se prescribe un elevado número de medicamentos, siendo su utilización adecuada un componente fundamental de la calidad asistencial (1). 

Las personas de edad avanzada presentan alteraciones farmacocinéticas, farmacodinámicas y homeostáticas que condicionan la utilización y efectos de los medicamentos. En este sentido, los cambios fisiológicos, la pluripatología y los factores sociales, sumados a las variaciones en la efectividad y seguridad de los tratamientos farmacológicos, generan un proceso farmacoterapéutico de mayor complejidad. Por ello, la revisión sistemática de la medicación se ha propuesto desde determinados servicios de salud como actividad asistencial de los equipos de atención primaria necesaria para mejorar el uso de los medicamentos en pacientes mayores (2). 

En las personas mayores, se considera que los medicamentos son apropiados cuando tienen una clara indicación basada en la evidencia, son bien tolerados por la mayoría y son coste efectivos (3). La prescripción inapropiada (PI) en ancianos es frecuente y se asocia con un aumento significativo de efectos adversos y mal uso de recursos. La PI de fármacos en la población geriátrica está considerada una cuestión de salud pública, relacionada con la morbilidad, la mortalidad y el uso de recursos sanitarios. La PI también incluye el uso de fármacos con una mayor frecuencia o mayor duración de la indicada, el uso de fármacos con un elevado riesgo de interacciones medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad, y fármacos duplicados o de la misma clase. La PI incluye además, conceptualmente, la no utilización de fármacos beneficiosos que sí están clínicamente indicados, pero que a menudo no se prescriben en pacientes mayores por diferentes razones, no siempre bien determinadas.

Una manera lógica de minimizar las PI y los problemas relacionados con medicamentos (PRM) asociados sería la revisión periódica y sistemática de los tratamientos, dentro de los programas de atención farmacéutica de las farmacias comunitarias.

La revisión de la medicación es un tipo de servicio farmacéutico ofertado en diferentes países al introducirse los conceptos de atención farmacéutica como base del desarrollo profesional. La característica básica de este servicio es el análisis de la farmacoterapia usada por un individuo en un momento dado para identificar posibles problemas presentes o futuros (4). 

Durante las últimas décadas se han desarrollado diferentes herramientas que facilitan la identificación de PI en los pacientes mayores. Entre los más conocidos se encuentran los criterios de Beers (5), la IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tool) (6), el MAI (Medication Appropriateness Index) (7) y el ACOVE (Assesing Care of Vulnerable Elders) (8).

Muchas de estas herramientas presentan dificultades de aplicación en Europa, ya que la mayoría están elaboradas a partir de formularios de medicación americanos y canadienses. También han sido criticados por no incluir interacciones entre fármacos, duplicidades terapéuticas u omisión de fármacos en determinadas situaciones clínicas que los requieren. 

Con el objetivo de superar las limitaciones de los anteriores criterios, en 2008 la Sociedad Europea de Geriatría desarrolló los criterios STOPP-START (Screening Tool OF Older Person´s potentially inappropriate Prescriptions – Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment), que posteriormente fueron validados (9).

Los criterios STOPP comprenden 65 indicadores de prescripciones potencialmente inadecuadas que incluyen interacciones fármaco-fármaco y fármaco-situación clínica, duplicidad terapéutica y medicamentos que incrementan el riesgo de deterioro cognitivo y caídas en las personas mayores. Los criterios START incorporan 22 indicadores basados en la evidencia de inicio de medicamentos necesarios para un diagnóstico concreto, siempre que no exista una contraindicación. 

Los criterios STOPP-START están organizados por sistemas fisiológicos, pueden ser aplicados rápidamente y son fáciles de relacionar con los diagnósticos activos y la lista de fármacos de las historias farmacoterapéuticas de los pacientes. No han sido diseñados para reemplazar el juicio clínico, sino para mejorar la evaluación farmacoterapéutica de los pacientes, por lo que aportan recomendaciones sobre los medicamentos que habría que evitar, en función de la situación clínica individual de cada paciente. 

En la bibliografía farmacéutica de nuestro país existen algunos trabajos que han realizado una revisión bibliográfica sobre la aplicabilidad de los criterios STOPP-START en la farmacia comunitaria (10,11) combinados con otros que han detectado PI con estos criterios (12,13).

El objetivo principal del estudio es detectar de forma sistemática según los criterios STOPP-START la medicación inadecuada y los fármacos necesarios no prescritos en pacientes del servicio del sistema personalizado de administración de medicamentos (SPD) de una farmacia comunitaria.

Métodos

Estudio cuasi experimental pre-post sin grupo control realizado en una farmacia comunitaria de Málaga durante 4 meses (noviembre 2013-febrero 2014) (figura 1).

Los sujetos de estudio son 84 pacientes seleccionados entre los 102 inscritos en el servicio de SPD. El criterio de inclusión fue que el paciente tuviera 65 años o más y polimedicado. Se consideró polimedicado si tenía prescritos cinco o más medicamentos de forma continuada en los últimos 6 meses.

Se registraron los siguientes datos: edad, sexo, medicamentos, criterios STOPP-START identificados. La identificación de los criterios se realizó con la herramienta informática CheckTheMeds®. Se trata de una aplicación informática “on line” que procesa globalmente la información de cada paciente combinando datos fisiológicos, datos clínicos y tratamiento farmacológico para detectar de forma automática los criterios STOPP-START. Permite detectar y clasificar los criterios STOPP-START una vez introducidos los tratamientos farmacológicos de los pacientes y sus patologías. 

Los datos cualitativos se expresan como porcentajes y los cuantitativos como media y desviación estándar. 

Resultados

Se revisaron las historias farmacoterapéuticas de 84 pacientes, de los que un 39% corresponde a hombres y un 61% a mujeres. La media de edad ha sido de 75,7 años (DE=7,05), con un consumo medio de 7,9 medicamentos (DE=3,2).

Cuarenta y seis pacientes (54,8%) presentaron como mínimo un criterio STOPP-START, con una media de 1,07 criterios por paciente (DE=1,3). De estos 46 pacientes, un 36,9% solo presenta criterios ­STOPP, un 32,6% criterios START y un 30,5% criterios STOPP-START (figura 2).

En los criterios START la situación más prevalente corresponde al sistema endocrino (Antiagregantes plaquetarios en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular) con un 15,6%. En segundo lugar se encuentran la Terapia con estatinas en la diabetes mellitus con coexistencia de factores de riesgo cardiovascular con un 8,9% y la metformina en la diabetes mellitus tipo 2 ± síndrome metabólico con también un 8,9% (tabla 1).

Respecto a los criterios STOPP se ha detectado como la situación más frecuente el sistema nervioso central y psicofármacos con un 14,4% (Uso prolongado de benzodiacepinas de vida media larga o benzodiacepinas con metabolitos de larga acción) seguida del sistema nervioso endocrino (13,3%) (Glibenclamida o clorpropamida en la diabetes mellitus tipo 2 –riesgo de hipoglucemia prolongada–) (tabla 1).

Discusión

Nuestro estudio ha mostrado una PI que ha afectado al 54,8% de los pacientes del servicio de SPD incorporados al estudio, en el que un 20,2% (n=17) de los casos se refería a tratamientos farmacológicos prescritos que se deberían suspender o, al menos, ser modificados (criterios STOPP), un 17,9% (n=15) se trataba de tratamientos que no estaban prescritos y debían iniciarse al estar claramente establecida su indicación (criterios START), y en el 16,7% (n=14) restante eran pacientes que presentaban los dos criterios.

En la tabla 2 se comparan los resultados de este estudio con los obtenidos por otros autores que también han utilizado los criterios STOPP-START para la detección de prescripciones potencialmente inapropiadas. Los resultados de estos trabajos evidencian que la PI sucede frecuentemente en todos los ámbitos de atención al paciente geriátrico: ingreso y alta hospitalaria, atención primaria y farmacias comunitarias y residencias geriátricas (14). 

Los estudios de la tabla 2 comparten las mismas situaciones de medicación inapropiada entre las más frecuentes y aportan otras situaciones que también aparecen en nuestro estudio con relativa frecuencia.

En nuestro estudio el criterio STOPP más prevalente ha sido el Uso prolongado de benzodiacepinas de vida media larga o benzodiacepinas con metabolitos de larga acción. Este dato coincide con un estudio reciente llevado a cabo en un centro de salud urbano (15). El uso prolongado de benzodiacepinas se asocia a riesgos significativos para los pacientes, entre los que destacan tolerancia, dependencia, interacciones, retardo psicomotor y riesgo de caídas y fracturas. A la vista de este resultado es recomendable que efectuemos en nuestro entorno una revaluación periódica de la utilización de estos fármacos para intentar reducir su excesiva utilización.

Los pacientes incluidos en el servicio de SPD se caracterizan por ser mayores, polimedicados y presentar un gran número de diagnósticos. Este hecho los hace susceptibles a sufrir PI y en consecuencia son candidatos idóneos para realizar intervenciones por parte de nuestro equipo farmacéutico (16). Una de nuestras líneas estratégicas está centrada en el desarrollo del servicio de seguimiento farmacoterapéutico con el objetivo de contribuir de forma sistemática a la disminución de la morbimortalidad asociada al uso de medicamentos. La revisión de la medicación en pacientes inscritos en el servicio de SPD mediante la herramienta de los criterios STOPP-START nos permite identificar algunas prescripciones farmacológicas potencialmente inapropiadas. Este tipo de revisión de medicación facilita una aproximación inicial a la actividad de seguimiento farmacoterapéutico por parte del equipo farmacéutico. En la gestión diaria de nuestra farmacia se intenta que el eje fundamental de la actividad se base en las actividades asistenciales, es decir, ser una farmacia basada en la provisión de servicios cognitivos. Esta nueva actividad debería aumentar la concienciación de nuestro equipo farmacéutico acerca de la prescripción potencialmente inadecuada pues conlleva posibles riesgos para los pacientes (PRM). La revisión puede suponer un ahorro en recursos sanitarios de forma directa e indirecta, al evitar los posibles efectos adversos de la medicación.

La revisión de la medicación con esta herramienta sería mucho más útil si se combinara con otras estrategias que permitan un abordaje integral del paciente, como el seguimiento farmacoterapéutico (16). Los criterios ­STOPP-START dejan escapar posibles intervenciones farmacéuticas. Debemos tener en cuenta que no han sido diseñados para reemplazar el juicio clínico, sino para mejorar la evaluación farmacoterapéutica de los pacientes, por lo que aportan recomendaciones sobre los medicamentos que habría que evitar, en función de la situación clínica individual de cada paciente. Por ello, en el servicio de SPD la utilización de los criterios STOPP-START puede ser un proceso de cribado para la realización del seguimiento farmacoterapéutico.

Tras la utilización de los criterios STOPP-START creemos que éstos aportan el valor añadido de detectar no solo la prescripción inadecuada de determinados fármacos, sino también la falta de prescripción de medicamentos indicados (19). Esto refleja claramente el hecho de que tan negativo puede ser prescribir medicamentos inapropiados como no prescribir fármacos que hayan demostrado mejorar los resultados clínicos en determinadas patologías (1).

Un inconveniente del estudio ha sido la imposibilidad por parte de la farmacia comunitaria de acceder al historial clínico del paciente. Esto se convierte en una limitación, pues la información está basada en la proporcionada por el propio paciente y los registros de dispensación de la receta electrónica. Por ello, posiblemente algunos de los criterios STOPP detectados se deben a tratamientos farmacológicos para problemas de salud no documentados en la historia clínica. Necesitaríamos mejorar las intervenciones farmacéuticas dirigidas a aumentar la calidad de la prescripción derivando al médico este tipo de situaciones.

La aplicación informática CheckTheMeds® se ha integrado en la sistemática de la revisión de la medicación de los pacientes en el servicio de SPD, suponiendo un importante ahorro de tiempo de estudio. 

Conclusiones 

La revisión sistemática de la medicación según criterios STOPP-START en pacientes del servicio de SPD mediante el programa informático CheckTheMeds® ha permitido detectar prescripciones inadecuadas en más de la mitad de los pacientes incorporados al estudio, por lo que puede constituirse en una buena herramienta para mejorar el seguimiento de pacientes ancianos, polimedicados y/o con patologías crónicas. 

Referencias bibliográficas

1. Delgado E, Muñoz M, Montero B, Sánchez C, Gallagher PF, Cruz-Jentoft A. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol 2009;44(5):273-279. doi:10.1016/j.regg.2009.03.017

2. Molina T, Domínguez JC, Palma D, Caraballo Morales JC, López S. Revisión de la medicación en ancianos polimedicados en riesgo cardiovascular: ensayo aleatorizado y controlado. Aten Primaria 2012;44(8):453-462. doi:10.1016/j.aprim.2011.09.015

3. Anónimo. Detección de medicación inapropiada en personas mayores: criterios STOPP. Boletín Terapéutico Andaluz 2012;28(1).

4. Álvarez de Toledo F. La revisión de medicación a examen. Pharm Care Esp 2012;14(1):33-42.

5. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potencially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003;163(22):2716-2724. doi:10.1001/archinte.163.22.2716

6. Naugler CT, Brymer C, Stolee P, Arcese ZA. Development and validation of an improved prescribing for the elderly tool. Can J Clin Pharmacol 2000;7:103-107.

7. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, Weinberger M, Uttech KM, Lewis IK et al. A method for assessing drig therapy appropriateness. J Clin Epidemiol 1992;45:1045-1051. doi:10.1016/0895-4356(92)90144-C

8. Shekelle PG, Maclean CH, Morton SC, Wegner NS. Acove quality indicators. Ann Intern Med 2001;135:653-667. doi:10.7326/0003-4819-135-8_Part_2-200110161-00004

9. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person´s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008;46:72-83. doi:10.5414/CPP46072

10. Comité de Redacción The Pharmaceutical Letter. Criterios STOPP/START y SPD. Herramientas para el seguimiento y el control del paciente polimedicado. Pharm Care Esp 2010;12(2):79-86.

11. Mud F, Rodríguez MJ, Ivorra MD, Ferrándiz ML. Herramientas para evaluar la adecuación de la prescripción en ancianos. Farmacéuticos Comunitarios 2013;5(4):147-151.

12. Ubeda A, Ferrándiz ML, Maicas N, Gómez C, Bonet M, Peris JE. Potentially inappropriate prescribing in institutionalised older patients in Spain: the STOPP-START criteria compared with the Beers criteria. Pharmacy Practice 2012;10(2):83-91. doi:10.4321/s1886-36552012000200004

13. Mud F, Mud S, Rodríguez MJ, Ivorra MD, Ferrándiz ML. Detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en pacientes ancianos: estudio descriptivo en dos farmacias comunitarias. Farmacéuticos Comunitarios 2014;6(2):20-26. doi:10.5672/FC.2173-9218.(2014/Vol6).002.04

14. Sotoca JM, Anglada H, Molas G, Fontanals S, Rovira M, Sebastián L. Aplicación de los nuevos criterios de prescripción inadecuada STOPP-START a pacientes geriátricos institucionalizados. FAP 2001;9(1):2-7.

15. Parodi N, Villán YF, Granados MI, Royuela A. Prescripción potencialmente inapropiada en mayores de 65 años en un centro de salud de atención primaria. Aten Primaria 2014;46(6):290-297. doi:10.1016/j.aprim.2013.12.007

16. Galván M, González AI, Alfaro ER, Nieto MD, Pérez C, Santos B. Evaluación de la adecuación del tratamiento farmacológico en pacientes pluripatológicos. Aten Primaria 2013;45(5):235-243. doi:10.1016/j.aprim.2012.11.010

17. Candela E, Mateos N, Palomo L. Adecuación de la prescripción farmacéutica en personas de 65 años o más en centros de salud docentes de Cáceres. Rev Esp Salud Pública 2012;86:419-434.

18. Pardo AJ, Bermudo S, Manzano V. Prescripción potencialmente inapropiada en pacientes hospitalizados con estudio comparativo entre la prescripción realizada por internistas y geriatras. Farm Hosp. 2014; 38(1): 65-68. doi:10.7399/FH.2014.38.1.871

19. Galván M, Santos B, Vega MD, Alfaro ER, Nieto MD, Pérez C. Adecuación del tratamiento farmacológico en pacientes pluripatológicos. Aten Primaria 2013; 45(1): 6-20. doi:10.1016/j.aprim.2012.03.011