Servicios profesionales farmacéuticos asistenciales. A propósito de un caso

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se presenta el caso de una paciente de 73 años que acude a la farmacia habitualmente para retirar su medicación y que, además, en algunas ocasiones solicita la toma de la presión arterial, frecuencia cardíaca y glucemia basal.

En el momento de la dispensación de los medicamentos se detecta un Problema Relacionado con los Medicamentos (PRM): falta de adherencia terapéutica, pues demanda más medicación de la que tiene prescrita y su tratamiento hipnótico incluso antes de la fecha prevista para su dispensación.

Ante las características que presenta -jubilada, vive sola, frecuenta semanalmente a su médico de atención primaria y dependiente-, se le propone una revisión del uso de los medicamentos, que acepta.

Siguiendo el procedimiento normalizado de trabajo del programa Revisa (1) de la Sociedad Española de Farmacia Clínica, Familiar y Comunitaria (SEFAC), se evalúa el conocimiento que tiene acerca de sus problemas de salud y su medicación.

La entrevista inicial pone de manifiesto que la paciente desconoce la indicación, duración y pauta posológica de algunos de los medicamentos que forman parte de su tratamiento farmacoterapéutico. Con respecto a la adherencia terapéutica, se detecta un abuso de benzodiazepinas, PRM que podría estar asociado a su fractura de antebrazo. La toma de los parámetros clínicos confirma que su falta de adherencia afecta al control de sus problemas de salud.

La tabla 1 recoge los datos recabados en la primera entrevista, las enfermedades crónicas y los parámetros clínicos, los cuales se corroboran con el informe de su historia clínica aportada por su médico de atención primaria. Por otro lado, no refiere alergias conocidas, ni hábitos tóxicos. Sin embargo, lleva una vida sedentaria y una dieta poco equilibrada y, según el índice de Quetelet, se le puede clasificar como paciente con obesidad grado I.

 

Tabla 1. Estado de situación inicial

 

Tabla 1. Estado de situación inicial (continuación)

 

En relación con la calidad de vida, no presenta problemas para caminar y mantiene un buen cuidado personal, aunque sí padece dolor crónico y, en algunas ocasiones, episodios de ansiedad y depresión.

Según el cuestionario de salud Euroqol-5D (2) se ubica su estado de salud en 11223 y su calidad de vida, según la escala visual de dicha encuesta, en 45; lo cual indica que la paciente afirma no presentar problemas en la movilidad y cuidado personal, aunque si dolor en las actividades cotidianas y estados de ansiedad. Percibe su estado de salud como moderadamente bueno, pero no excelente. Por otro lado, siguiendo la escala analógica visual para el dolor EVA, se puede establecer su dolor crónico diario en 9 sobre 10 con más de 3 meses de duración asociado a la fractura de cadera.

Se le ofrece el servicio Sistemas Personalizados de Dosificación (SPD) indicado para pacientes polimedicados y con mala adherencia terapéutica, siguiendo las indicaciones del documento consenso de SPD de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria/SEFAC (3).

La paciente acepta ser incluida (julio, 2022) y, de acuerdo con la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales (4), firma el consentimiento informado de cesión de datos. Desde ese momento acude semanalmente a la recogida del blíster SPD y a la toma de parámetros clínicos (presión arterial, frecuencia cardíaca, glucemia basal, índice de masa corporal…).

 

ESTUDIO Y EVALUACIÓN DEL CASO

Una vez se incluye en el servicio de SPD, se suceden varias semanas de resolución de dudas con respecto a su medicación y se confirma el correcto manejo del blíster SPD. 

El resultado observado es un aumento de su adherencia terapéutica al tratamiento; sin embargo, en los controles rutinarios de presión arterial, los parámetros de ésta continúan elevados (Tabla 2) lo que se puede deber a un Resultado Negativo asociado a la Medicación (RNM) de inefectividad no cuantitativo al tratamiento antihipertensivo.

 

Tabla 2. Valores de presión arterial al inicio de la intervención 

 

  

Con respecto al tratamiento analgésico, la paciente demanda más medicación de la que tenía prescrita. La ficha técnica de etoricoxib, antinflamatorio no esteroideo de segunda generación, contraindica su prescripción en pacientes con hipertensión arterial no controlada. En términos generales, estos antinflamatorios podrían aumentar la presión arterial y producir una posible pérdida de los efectos diuréticos y antihipertensivos de indapamida (5). 

Se observa una inadecuada adherencia terapéutica al tratamiento hipnótico-ansiolítico relacionado con un posible abuso de éste, pues la paciente demanda esta medicación antes de la fecha prevista de dispensación. Los criterios STOPP/START no recomiendan la toma de benzodiazepinas durante más de 4 semanas, en pacientes mayores de 65 años, debido al riesgo de sedación profunda, confusión, pérdida de equilibro, caídas… (6). Además, la ficha técnica del medicamento indica que la administración conjunta con antidepresivos tricíclicos podría potenciar el deterioro cognitivo en los pacientes (7); PRM que podría ser responsable de la reciente fractura de antebrazo tras una caída. 

Durante el momento de la evaluación, también se observan otros posibles RNM de inseguridad no cuantitativa: marcha parkinsoniana lenta con disminución del braceo y movimientos faciales involuntarios que podrían estar relacionados con el tratamiento antidepresivo: bupropión. La ficha técnica de bupropión indica que este tipo de reacciones adversas pueden aparecer en pacientes con este tratamiento antidepresivo, aunque son poco frecuentes (5). 

 

INTERVENCIÓN CON EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA

El informe de interconsulta (Anexo 1) presenta los resultados de la intervención farmacéutica y propone la evaluación/modificación de la farmacoterapia. Las principales recomendaciones incluyen: 

• Evaluar el tratamiento de la depresión-ansiedad, evitando benzodiazepinas de vida media larga en el paciente geriátrico por el riesgo de dependencia. Se recomienda zolpidem, trazodona, lormetazepam o lorazepam, más seguros para esta población porque se metabolizan por la vía de la conjugación (6).
• Determinar si el tratamiento con bupropión, duloxetina, diazepam/sulpirida y mirtazapina está relacionado con el RNM: distonías faciales y disminución del braceo, reacciones adversas probables según la ficha técnica de bupropion (6).
• Evaluar un posible RNM de inefectividad del tratamiento antihipertensivo. Los valores de presión arterial en las últimas semanas (Tabla 3) son elevados, lo que sugiere un RNM de infectividad no cuantitativa el tratamiento. Se recomienda ajustar la terapia antihipertensiva y realizar un electrocardiograma debido a las alteraciones del ritmo cardíaco detectadas en las mediciones rutinarias. 
• Ofrecer el servicio de Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) para un seguimiento detallado de la presión arterial. La monitorización (octubre 2022) (Anexo 2) indica que la presión arterial diurna está elevada en el 60 % de los casos y la nocturna en el 100 %. Además, no se observa la reducción esperada del 10-20 % en la presión arterial nocturna, lo que clasifica a la paciente como “no dipper”. Este patrón representa un factor de riesgo cardiovascular significativo e independiente de la presión arterial medida clínicamente. 
• Reevaluar la prescripción de antinflamatorios no esteroideos en pacientes hipertensos por su impacto negativo en el control de la hipertensión y la interacción con otros antihipertensivos como indapamida. 
• Comparar los parámetros bioquímicos recientes (hemoglobina glicosilada y glucemia basal) para detectar posibles tendencias al alza. Los pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus presentan un alto riesgo cardiovascular, por lo que es fundamental implementar medidas higiénico-dietéticas para controlar ambas condiciones. 

 

 Tabla 3. Resumen de PRM y RNM

 

 

 

RESULTADOS

Estilo de vida

Se incentivó la actividad física durante la recogida semanal del blíster y se indicó a la paciente acudir dos veces al día a la farmacia comunitaria para controlar sus parámetros bioquímicos (presión arterial, pulsaciones y glucemia), reduciendo así el sedentarismo. Posteriormente, se le recomendó caminar 30 minutos, 2-3 veces por semana. Además, se incluyeron recomendaciones dietéticas (frutas, verduras frescas y agua), que la paciente fue adoptando. 

Dolor crónico

El dolor crónico disminuya lo largo de la intervención farmacéutica. Su origen estaba relacionado con una fractura reciente de antebrazo y una descompensación psiquiátrica, que le llevaba a abusar de la medicación. 

Depresió-ansiedad

El psiquiatra evaluó la prescripción de sulpirida 50 mg/ diazepam 5 mg y, debido al riesgo de caídas asociado al uso de benzodiazepinas en personas mayores (5,6), recomendó una retirada gradual de este tratamiento. 

A su vez, evaluó las distonías faciales de la paciente como posible reacción adversa al tratamiento antidepresivo. Tras una interconsulta con neurología, se confirmó la sospecha y se suspendió gradualmente la dosis de bupropión 300 mg, desapareciendo los síntomas. Este evento fue notificado al centro de farmacovigilancia a través de la herramienta www. notificaram.es. 

La inclusión en el servicio de SPD mejoró la adherencia terapéutica, controlando el problema de salud y reduciendo la demanda de medicación hipnótica. El tratamiento antidepresivo se ajustó a mirtazapina 30 mg, duloxetina 60 mg y medidas de higiene del sueño, como evitar dormir durante el día, hacer ejercicio o no consumir cafeína 6 horas antes de acostarse. 

Riesgo cardiovascular 

El médico de atención primaria aceptó evaluar el tratamiento antihipertensivo, suspendiendo indapamida 2,5 mg y prescribiendo candesartán 16 mg/hidroclorotiazida 12,5 mg en dosis crecientes hasta controlar la enfermedad. No obstante, la automedida de presión arterial (AMPA) reveló la necesidad de añadir un tercer principio activo, amlodipino 5 mg. 

Por último, se propone realizar un MAPA que confirmó el control de la presión arterial (marzo/ 2023) (Anexo 3). 

Puesto que la paciente está diagnosticada de hipertensión arterial y diabetes mellitus, desde la farmacia comunitaria se coordinó con el equipo de atención primaria para implementar un plan no farmacoterapéutico, incluyendo ejercicio físico adaptado a la condición física de la paciente y medidas higiénico-dietéticas para controlar los valores de hemoglobina glicosilada, con el objetivo de retrasar la necesidad de un tercer principio activo para la diabetes mellitus. 

La tabla 4 resume el tratamiento actual, destacando la deprescripción de medicamentos asociados a RNM y la modificación del tratamiento antihipertensivo. 

Tabla 4. Plan de tratamiento farmacoterapéutico actual 

 

 

 

COMENTARIO FINAL 

La intervención farmacéutica contribuyó a una mejora en la salud global de la paciente, pues los parámetros clínicos de sus enfermedades cardiovasculares se mantuvieron dentro de los valores esperados. 

El farmacéutico comunitario es un profesional sanitario accesible a la población, que conoce en muchas ocasiones la situación psico-social de los pacientes y puede intervenir para mejorar la calidad de vida de éstos. 

La inclusión en el servicio de SPD permitió mejorar la adherencia terapéutica al tratamiento y, asociada a la recogida del blíster semanal, se consiguió fomentar el autocuidado personal. Esta mejora en la adherencia terapéutica se tradujo en una disminución del número de visitas a los centros de atención primaria; pues la paciente dejó de acudir semanalmente al centro de salud para demandar más medicación. 

El servicio de SPD sirvió como puerta de entrada a otro servicio farmacéutico asistencial, el seguimiento farmacoterapéutico, que permitió detectar RNM de infectividad e inseguridad que afectaban negativamente al estado de salud de la paciente. El ajuste de la farmacoterapia consiguió reducir los medicamentos indicados para el insomnio y ansiedad. 

La comunicación y el trabajo en equipo entre profesionales de atención primaria y farmacia comunitaria contribuye a aumentar el control de los problemas de salud y la educación sanitaria de la comunidad y con ello implementar estilos de vida saludables. 

 

AGRADECIMIENTOS 

A Isabel M.ª Guerra Hernández 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Cremades J, Bellver S, García J, Velasco J, Arranz M, Baixauli B, Alonso M. Proyecto revisa®. ¿Sirve realmente para algo la revisión de la medicación?. Farm Comunitarios. 2022 Jun 15;14(Supl 1. Congreso SEFAC):233. doi:10.33620/FC.2173-9218.(2022).CMC.246. 
2. EuroQol Research Foundation. EQ-5D-3L User Guide, 2018. Consultado: 14 noviembre 2022)  Disponible en: https://euroqol.org/publications/user-guides. 
3. Martín Oliveros A, Aliaga Gutiérrez L, Abadías Guasch M, Iracheta Todó M, Olmo Quintana V. Documento de consenso sobre el uso de los sistemas personalizados de dosificación (SPD). Ed. SEFAC-SEMERGEN. Madrid, 2020. Disponible en https://www.sefac.org/system/files/2021-11/SPD_CONSENSO.pdf. 
4. Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personal y Garantía de derechos digitales. BOE 294 de 06/12/2018. https://www.boe.es/eli/es/lo/2018/12/05/3/con. 
5. Centro de Información de Medicamentos (CIMA) de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. (Consultado: 14 noviembre 2022) Disponible en https://cima.aemps.es/cima/doc.html/ft/64929/FT_64929.html. 
6. Martín A, Lozano M, Ferrer E. Deshabituación de benzodiazepinas en un paciente preparando cápsulas de diazepam en dosis decrecientes. Farmacéuticos Comunitarios. 2020 May 11;12(2):26-29. doi:10.33620/FC.2173-9218.(2020/Vol12).002.05 
7. Dévora S, Morales C, Oliva M, Abdala S. Atención multidisciplinar: farmacia comunitaria y medicina familiar. Farm Com.2022;14(4):4248. doi:10.33620/FC.2173-9218.(2022/Vol14).004.07. 

 

 

 

ANEXO 1: INFORME DE INTERCONSULTA FARMACIA COMUNITARIA- CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA 

 

 

 

 

 

 

ANEXO 2: INFORME DE LA MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL (OCTUBRE/2022) 

 

 

 

 

ANEXO 3: INFORME DE LA MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL TRAS LA INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA (MARZO/2023)