Terapia respiratoria inhalada y calentamiento global

INTRODUCCIÓN

Se estima que el sector de la salud es responsable de la emisión del 4,5 % de los gases de efecto invernadero (GEI), lo que equivale a aproximadamente 17 millones de toneladas de CO₂, lo que contribuye directamente al calentamiento global y a la crisis climática(1). Son diversos los elementos que influyen en la huella de carbono dentro de este sector. Entre ellos, destaca el papel nada desdeñable de los inhaladores presurizados que emplean propelentes hidrofluorocarbonados (HFC), también conocidos como hidrofluoroalcanos (HFA).

España ha adquirido el compromiso de limitar las emisiones de gases de efecto invernadero (GEI) a través de la Ley 7/2021, de 20 de mayo, de cambio climático y transición energética. Esta ley, en el Marco de Políticas de Energía y Cambio Climático 2021-2030 de la Unión Europea(2), tiene como objetivo reducir en el año 2030 las emisiones de GEI del conjunto de la economía española en, al menos, un 23 % respecto del año 1990 y así, alcanzar la neutralidad climática en el año 2050 (3). Por otra parte, a partir del 1 de enero de 2025 entra en vigor el Reglamento (UE) 2024/573, el cual obliga a los titulares de comercialización de inhaladores que contienen GEI a especificar en el etiquetado de sus productos la información relativa a la huella de carbono generada por los mismos(4).

En el ámbito del medicamento, son numerosas las iniciativas por parte de los distintos agentes del sector diseñadas para dar cumplimiento a dichos objetivos. Así, en los últimos años, en el caso de la terapia inhalada, se han comercializado inhaladores como, por ejemplo, los dispositivos recargables que permiten reducir la cantidad de residuos(5). Pero, sin duda, una de las estrategias que más influirá en la reducción de emisiones de GEI es la disminución del uso de inhaladores de cartucho presurizado (ICP) y la promoción del empleo de inhaladores de polvo seco (IPS) e inhaladores de niebla fina (INF) en el manejo de enfermedades respiratorias. Se ha estimado que un cambio forzado de inhaladores puede suponer una reducción del 76 – 84 % de las emisiones de GEI relacionadas con los ICP(6). 

Los ICP son dispositivos que se caracterizan por contener el fármaco activo en suspensión/solución con un gas propelente. Los propelentes utilizados actualmente son de la familia de los HFC, en concreto, el HFA-134a y HFA-227. Estos gases se caracterizan por tener un excelente perfil de seguridad humana; sin embargo, contribuyen al calentamiento global, con una vida en la atmósfera de 14,6 y 36,5 años, respectivamente(7,8). A día de hoy se están investigando nuevos propelentes HFC menos contaminantes que podrían reducir hasta un 90 % la huella de carbono, como el HFO-1234ze y HFO-1234yf (ambos en fase de estudio preclínica) o el HFA-152a, el cual ya se está estudiando en ensayos clínicos(9–13). 

El cambio climático representa una amenaza directa para la salud respiratoria de la población, tanto por agravar enfermedades crónicas prevalentes como por contribuir a la aparición de nuevos diagnósticos de asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), siendo los niños y los ancianos particularmente vulnerables a estos efectos(1,14).

OBJETIVO

Analizar el tipo y patrón de uso de inhaladores bronquiales en la población gallega durante un año, así como estimar su impacto en la huella de carbono derivada de su utilización.

METODOLOGÍA

Contexto y población estudiada

Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo realizado en la comunidad autónoma de Galicia entre enero y diciembre de 2023.

Se han incluido pacientes gallegos con prestación farmacéutica por el Servizo  Galego de Saúde (SERGAS), que suponen el 98,4 % del total de la población gallega, según los datos de tarjeta sanitaria a fecha de diciembre de 2023. Se han seleccionado aquellos pacientes que reciben tratamiento con inhaladores bronquiales para su patología respiratoria y se han estratificado por edad para identificar a la población vulnerable.

Los grupos terapéuticos revisados fueron R03A (Adrenérgicos, inhalatorios) y R03B (Otros agentes contra padecimientos obstructivos de las vías respiratorias, inhalatorios). En dichos grupos se pueden encontrar 4 tipos de presentaciones: ampollas para nebulización, inhalador de cartucho presurizado, inhalador de polvo seco e inhalador de niebla fina.  Además, se hizo una diferenciación de los ICP de salbutamol, ya que no disponen de formato alternativo y tienen un amplio uso en rescates.

Se excluyeron del análisis las ampollas para nebulización, dada sus particularidades, ya que son soluciones o suspensiones que no contienen propelentes y en la práctica clínica se utilizan en casos puntuales en los que no es posible el uso de otro tipo de dispositivo para inhalación. 

Recogida de datos y evaluación de los resultados

Un equipo de farmacéuticas del Servizo de Xestión da Prestación Farmacéutica recogieron, a través de los sistemas de información corporativos, los datos demográficos de los usuarios gallegos registrados con tarjeta sanitaria y el número de envases dispensados a través de receta médica para cada tipo de inhalador en el periodo de estudio, independientemente de su formato o ámbito de prescripción. 

Se definieron las siguientes variables descriptivas:

• N.º envases inhaladores (TOTAL INH): engloba todas las presentaciones de inhaladores, excepto las presentaciones en formato ampolla para nebulizar. 
• N.º envases ICP: incluye todas las presentaciones en forma de cartucho presurizado. Dentro de este grupo se hizo una clasificación según el tipo de propelente (HFA-134a, HFA-227).
• N.º envases IPS: incluye todas las presentaciones en forma de inhalador de polvo seco. 
• N.º de envases de INF: incluye todas las presentaciones en forma de inhalador de niebla fina.

Se calculó la huella de carbono por cada denominación clínica con presentación y formato (DCPF). Para ello, se tuvo en cuenta la huella de carbono (kg CO₂eq) de cada presentación mediante el empleo de los datos publicados en los informes de PrescQIPP, programa sin ánimo de lucro de apoyo a las organizaciones del National Health Service (NHS) para la mejora de la prescripción(15) y el informe ECODES elaborado por la Fundación Ecología y Desarrollo con el apoyo del Ministerio para la Transición Ecológica y el Reto Demográfico(16). Para aquellas especialidades que no estaban incluidas en ninguno de estos informes, se consultó con el laboratorio comercializador la disponibilidad de esta información. El dato de kg CO₂eq por envase se multiplicó por el número de envases dispensados en el periodo de estudio para cada presentación. Después se agruparon las presentaciones por DCPF, obteniendo así la huella de carbono total para cada DCPF.

Análisis estadístico

Los resultados se analizaron mediante el uso de estadística descriptiva. Se presentaron los datos globales y el porcentaje de la población de análisis, diferenciando la población definida como vulnerable. Para el cálculo de la huella de carbono generada, se analizaron (en n.º total y porcentaje) los envases de inhaladores y kg CO₂eq generados, en global y desglosando por tipo de inhalador (ICP, IPS, INF). Dentro de los ICP se desglosaron los datos según el tipo de propelente.

RESULTADOS

En el año 2023, la población gallega ascendía a 2.634.046 (51,96 % mujeres), de los cuales, 283.562 (10,76 %) eran menores de 15 años y 695.459 (26,4 %) mayores de 64 años. Los pacientes con prestación farmacéutica SERGAS a tratamiento con terapia respiratoria inhalada fueron 312.761 (11,87 %), incluyendo 46.347 menores de 15 años y 132.705 mayores de 64 años.

La población, especialmente vulnerable a los efectos del cambio climático, engloba estos dos grupos de edad que representan un 37,16 % del total de ciudadanos, y un 57,25 % de los pacientes incluidos en el estudio.

Durante el año 2023, se dispensaron a pacientes gallegos con prestación farmacéutica SERGAS un total de 1.711.344 envases de inhaladores, que equivale a una huella de carbono de 15.247.142 kg CO₂eq. En la tabla 1 se desglosa el número de envases y la huella de carbono calculada en kg CO₂eq para cada DCPF.  

Tabla 1. N.º de envases y huella de carbono por DCPF

 

Tabla 1. N.º de envases y huella de carbono por DCPF (continuación 1)

Tabla 1. N.º de envases y huella de carbono por DCPF (continuación 2)

 

Tabla 1. N.º de envases y huella de carbono por DCPF (continuación 3)

 

 

Según el tipo de dispositivo, del total de envases de inhaladores dispensados a pacientes gallegos con prestación farmacéutica SERGAS en 2023, el 50,94 % eran IPS, el 43,17 % ICP (incluyendo presentaciones de salbutamol) y el 5,89 % restante, INF, tal y como se indica en la tabla 2. 

En cuanto al propelente que incluyen los ICP, el 90,69 % de los inhaladores ICP dispensados contiene HFA-134a, tal y como se muestra en la tabla 3.

 

En Galicia, durante el año 2023, se han dispensado un total de 312.293 envases de salbutamol, lo que supone el 46,14 % de la huella de carbono imputada al uso de inhaladores. Los envases de salbutamol representan el 42,28 % de los envases de ICP.

Tabla 2. N.º de envases y huella de carbono por tipo de dispositivo

Tabla 3. N.º de envases y huella de carbono por tipo de propelente de los ICP

DISCUSIÓN

Uno de los hallazgos más impactantes de este estudio es que, aunque los ICP representan solo el 43,17 % de los envases consumidos entre los gallegos, estos son responsables del 95,43 % de la huella de carbono total asociada al uso de inhaladores en Galicia. Este resultado es ligeramente inferior en comparación al dato nacional y es que se estima que, en España, alrededor del 52 % de los inhaladores son ICP, con una media anual de 15 millones de unidades vendidas, lo que se traduce en la emisión de aproximadamente 400.000 toneladas de CO₂ anuales(1). Datos publicados de algunos países europeos muestran porcentajes de consumo de ICP menores que en Galicia: 13 % en Suecia, 20 % en Dinamarca o Finlandia. Esto se debe a que dichos países limitan el uso de ICP en la terapia de rescate y en aquellos pacientes que necesitan utilizar cámara de inhalación (8).

Especialmente relevante es el papel del salbutamol, un broncodilatador de acción rápida ampliamente utilizado como terapia de rescate (10,17), y que actualmente solo está disponible en formato de ICP. Este medicamento representa casi la mitad de los envases de ICP consumidos en Galicia y, prácticamente, la mitad de la huella de carbono atribuida a los inhaladores en esta comunidad autónoma. La sobreutilización de salbutamol conlleva un elevado impacto ambiental más allá de su valor terapéutico indiscutible. De ahí la importancia de desarrollar formulaciones de este medicamento en otro tipo de dispositivo menos contaminante y así, reducir la huella de carbono. 

Otro factor a considerar es la huella generada por el dispositivo en sí, en función de si este es reutilizable o si se recicla en el punto habilitado para tal efecto. En España, el sistema autorizado para la recogida de medicamentos de uso humano es el SIGRE, entidad sin ánimo de lucro que garantiza el correcto tratamiento medioambiental de los envases y restos de medicamentos de origen domiciliario. Aunque este tema no fue objeto de análisis, hay estudios que indican que únicamente un 42,9 % de personas utilizan el punto SIGRE de la farmacia comunitaria para desechar los inhaladores utilizados o los cartuchos vacíos para su correcto reciclado y que solo un tercio de los usuarios informa haber recibido indicaciones sobre cómo gestionar adecuadamente los inhaladores utilizados (10,18,19). 

Los inhaladores son considerados medicamentos no sustituibles, y su elección debe basarse en factores clínicos, como la edad y el flujo inspiratorio, la satisfacción del paciente y el coste, entre otros(10,17,20). De hecho, algunos autores consideran que la idoneidad y los criterios clínicos deben priorizarse en el momento de la prescripción y el tratamiento debe ser individualizado(20). Sin embargo, numerosos estudios sugieren que optar por inhaladores más sostenibles es una estrategia efectiva para reducir la huella de carbono del sistema de salud (20–24). Así, en los últimos años surge el concepto de “ecoprescripción”: la incorporación de criterios medioambientales como un factor más a tener en cuenta a la hora de la selección del medicamento(19). Es necesaria la implicación de los profesionales sanitarios para un uso eficiente de los recursos, que incluya también una perspectiva medioambiental. Esto se hace patente en la incorporación de recomendaciones en las principales guías de referencia en el manejo de las enfermedades respiratorias, que actualmente incluyen el impacto medioambiental como un factor más a tener en cuenta en la elección del dispositivo inhalador para el tratamiento de los pacientes con asma y EPOC. La guía GEMA de 2023, por ejemplo, menciona en lo referente a la selección del tipo de dispositivo “Hasta que estos [propelentes HFC menos contaminantes] no estén disponibles, podría ser preferible el uso de dispositivos de polvo seco o niebla en nuevos pacientes >6 años o con flujo inspiratorio >30 l/min” (10,17,19). 

Por otra parte, el impacto medioambiental no viene influenciado únicamente por el tipo de dispositivo y su correcta eliminación. La optimización del tratamiento, la educación al paciente y la adherencia farmacoterapéutica son factores igualmente importantes que van a permitir un mejor control de la enfermedad y que, indirectamente, influyen en la huella generada por el tratamiento. Un buen manejo del paciente respiratorio, con un tratamiento óptimo y una correcta adherencia, va a tener como consecuencia una menor utilización de medicamentos al disminuir la necesidad de rescates y por tanto, una menor generación de residuos y huella de carbono(19).

El SERGAS lleva impulsando desde hace décadas diversas estrategias para alinearse con las prácticas internacionales que priorizan la sostenibilidad. En 2023 se presentó la Estrategia Gallega de Economía Circular, documento que establece la hoja de ruta hacia un sistema sanitario integral y en el que se erige la economía circular como modelo de gestión para reducir el impacto ambiental y asegurar la sostenibilidad del sistema sanitario público gallego (8,25). También se impulsa la formación de los profesionales y pacientes a través de la creación de protocolos asistenciales integrales (26) o la reconocida escuela de pacientes (https://escolasaude.sergas.es) con el fin de optimizar los tratamientos y la adherencia del paciente. Entre las medidas directamente relacionadas con el impacto ambiental de los ICP, destacan la inclusión de indicadores de economía circular específicos para estos tratamientos en los acuerdos de gestión (ADX) de las áreas sanitarias gallegas para 2024 y la realización de protocolos por parte de la Comisión Autonómica Central de Farmacia y Terapéutica (CACFT) para promover un uso más eficiente y sostenible de los inhaladores(27). 

 

Entre las limitaciones de este estudio cabe destacar que solo se incluyeron los datos de inhaladores dispensados a través de receta médica a pacientes gallegos con prestación farmacéutica SERGAS, con lo que quedan fuera del análisis aproximadamente el 2 % de la población gallega, así como los envases de inhaladores dispensados en los centros hospitalarios de la comunidad autónoma. Por otra parte, se han descartado 50.572 (2,87 %) inhaladores por no disponer de valor kg CO₂eq de los cuales, el 2,6 % (n=1.316) se correspondían con ICP. Aunque estos valores representan un escaso porcentaje en comparación a la información presentada en este estudio, deben tenerse en cuenta a la hora de interpretar los resultados. Asimismo, para el cálculo de la huella de carbono se ha considerado que todos los envases se utilizan al 100 % de su capacidad, lo cual no refleja con total exactitud la realidad, ya que algunos inhaladores pueden ser desechados antes de agotarse por completo.

CONCLUSIÓN

Este estudio pone de manifiesto el elevado impacto ambiental derivado del uso de inhaladores, principalmente de ICP, en Galicia durante el año 2023, siendo el SERGAS pionero en realizar un análisis pormenorizado estimando la huella de carbono generada, así como en implantar estrategias de economía circular en el ámbito sanitario.

La transición hacia dispositivos de inhalación más sostenibles y el desarrollo de nuevos propelentes junto con la formulación de salbutamol en dispositivos menos contaminantes son pasos esenciales que permitirán reducir la huella de carbono del sector salud.

Dadas las iniciativas impulsadas en el SERGAS y especialmente desde la inclusión de indicadores de seguimiento relacionados con economía circular a partir del año 2024, sería de interés realizar estudios posteriores para comprobar cómo estas medidas repercuten en la reducción de la huella de carbono emitida por los ICP.

REFERENCIAS

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