El valor añadido de los servicios profesionales farmacéuticos asistenciales. Un caso de SFT

PRESENTACIÓN DEL CASO/ANTECEDENTES

Se presenta el caso de una paciente de 62 años, dependiente, con presencia de enfermedades psiquiátricas que afectan a su calidad de vida. En el pasado, sus problemas familiares le causaron una gran dependencia a la ingesta de bebidas alcohólicas, lo que agravó sus patologías crónicas, motivo por el cual fue derivada al equipo de psiquiatría en el hospital. Su hijo, que desde ese entonces comenzó a cuidar de su madre, padece distrofia muscular severa lo que, en muchas ocasiones, le impide levantarse de la cama delegando en su mujer u otro familiar el tratamiento de su madre. Desbordado ante su situación, acude a nuestra farmacia comunitaria solicitando ayuda para controlar las patologías y el tratamiento de su madre.

La paciente y su hijo fueron emplazados a una zona de atención personalizada para evaluar la situación. En la entrevista se comprobó que su hijo, al contrario que su mujer y hermanos, conoce perfectamente las patologías y el tratamiento farmacoterapéutico de su madre y, además, la importancia de una buena adherencia terapéutica; la cual disminuye cuando no es él quien gestiona la medicación.

Refiere que su madre presentaba una calidad de vida muy limitada y en el cuestionario de salud de Euroqol-5D (anexo) ubicaba el estado de salud en: 22331 y una ponderación de 25 puntos en el termómetro (1). Por otro lado, comentaba que de forma crónica presentaba una sudoración y un olor corporal excesivo sin realizar ejercicio previo. Los datos recogidos en esta primera entrevista se observan en la tabla 1.

 

Tabla 1. Estado de situación inicial

AIO: absorbentes para incontinencia de orina.

 

No refiere alergias conocidas, aunque muestran especial preocupación por los episodios de alucinaciones, cada vez más frecuentes, y la posible necesidad de un ingreso en un centro especializado.

Con los controles rutinarios de sus parámetros básicos de salud (presión arterial, glucemia capilar…) se comprobó el buen control de algunas de sus patologías cardiovasculares, aunque su sobrepeso, hipertensión arterial y diabetes mellitus estratifican a la paciente con un riesgo cardiovascular elevado. Para una valoración de su estado de salud se le ofreció formar parte del servicio de seguimiento farmacoterapéutico (2) de la farmacia comunitaria y del servicio de sistemas personalizados de dosificación (SPD) (3), indicado para pacientes polimedicados ya que, en muchas ocasiones, la gravedad de su distrofia muscular lo imposibilita para el cuidado de su madre. 

ESTUDIO Y EVALUACIÓN DEL CASO

El estudio del estado de salud de la paciente (tabla 2) condujo a asociar alguna de la sintomatología que padecía a un resultado negativo asociado a la medicación (RNM).

 

Tabla 2. Resumen PRM y RNM

 

El temblor, la taquicardia y la hiperhidrosis podrían estar relacionados con el tratamiento antipsicótico utilizado para tratar el trastorno de la personalidad.

La ficha técnica de pimozida contraindica su prescripción en pacientes con trastornos depresivos o con enfermedad de Parkinson (4), ya que podrían agravar la sintomatología. Por ello, se reevalúa la prescripción de pramipexol para tratar el temblor que refiere la paciente, puesto que la prescripción de principios activos para tratar efectos adversos producidos por otros medicamentos no está recomendada porque podrían originar nuevos RNM (5).

Con respecto a la somnolencia diurna se observa que su plan de tratamiento contiene tres benzodiacepinas, una de ellas de vida media larga que potencian este efecto adverso. Estas tres benzodiazepinas asociadas a antipsicóticos como quetiapina y pimozida pueden aumentar el riesgo de hipotensión y depresión respiratoria. Además, la interacción de todos estos principios activos con gabapentina aumenta la probabilidad de originar una depresión respiratoria grave (4).

INTERVENCIÓN

Tras esta evaluación del estado de salud de la paciente se derivó al médico de atención primaria con el informe de los resultados del servicio de seguimiento farmacoterapéutico y una propuesta de modificación de la farmacoterapia.

Se propuso lo siguiente:

Reevaluar si el antipsicótico pimozida, indicado para el trastorno de la personalidad, está relacionado con los siguientes RNM: taquicardia, hiperhidrosis y parkinsonismo secundario. La ficha técnica de este principio activo indica que más del 10 % de las personas que recibe este principio activo puede presentar una sintomatología extrapiramidal (4).

Comprobar la adecuación de pramipexol para el tratamiento del temblor extrapiramidal producido por el antipsicótico y si los episodios de alucinaciones podrían estar relacionados con dicha prescripción. Está descrito que 1 de cada 100 personas puede presentar esta reacción adversa a pramipexol (4,5).

El uso de benzodiacepinas por periodos superiores a cuatro semanas puede provocar dependencia física y psíquica. Además, su uso concomitante con otras benzodiacepinas puede aumentar el riesgo de caídas, depresión del sistema nervioso central o depresión respiratoria, lo que se agrava si se asocian a otros antipsicóticos como quetiapina o pimozida, o a antiepilépticos como gabapentina (4). Se recomienda, en su lugar, el uso de fármacos Z para tratar el insomnio por su corta duración de acción (6).

RESULTADOS

Trastorno de la personalidad (RNM)

El médico de atención primaria aceptó evaluar la prescripción de benzodiacepinas: alprazolam, ketazolam y lormetazepam y propuso una retirada progresiva de estos principios activos.

A su vez, evaluó los efectos a nivel de sistema nervioso central presentes en la paciente debidos a la posible interacción de estos principios activos con gabapentina y decidió ir suspendiendo con dosis decreciente esta última. Con respecto a la sintomatología extrapiramidal de parkinsonismo secundario, hiperhidrosis y taquicardia se realizó un análisis de parámetros bioquímicos y un electrocardiograma para descartar causas orgánicas. Se confirmó el posible RNM de inseguridad asociado al tratamiento antipsicótico y se derivó a atención especializada psiquiátrica para abordar ese problema de salud.

Se suspendió el tratamiento con pimozida 5 mg siguiendo una pauta descendente gradual y, consecuentemente, la prescripción en cascada de pramipexol 1,05 mg indicado para el parkinsonismo secundario.

El tratamiento antipsicótico de continuación quedó compuesto por dos antipsicóticos, quetiapina 400 mg y amisulpirida 100 mg, un antidepresivo (vortioxetina 15 mg) y un fármaco Z (zolpidem 5 mg) según necesidad por la noche, para tratar los episodios agudos de insomnio.

Una vez se resolvieron los RNM de inseguridad, la paciente comenzó a presentar un estado de salud con mayor autonomía y menor sedentarismo. La sintomatología extrapiramidal despareció, al igual que los episodios de alucinaciones y terrores nocturnos.

Segunda intervención: 

abordaje del riesgo cardiovascular

La Guía de hipertensión arterial de SEFAC recomienda como tratamiento no farmacológico la restricción de sodio en la dieta, una dieta saludable y ejercicio físico regular para la prevención y tratamiento de la hipertensión arterial, ya que contribuye a una disminución del riesgo cardio­vascular (7); indicaciones que, para la paciente, antes de la intervención farmacéutica eran imposibles de realizar. Una vez resueltos RNM de somnolencia diurna y parkinsonismo secundario, dado que la paciente presentaba un riesgo cardiovascular alto, se propuso mejorar su adherencia terapéutica al tratamiento no farmacológico indicado para la hipertensión arterial y diabetes mellitus, caracterizado por la realización de ejercicio físico diario adaptado a la condición física de la paciente y una dieta reducida en sal.

Adoptadas estas nuevas medidas higiénico-sanitarias la paciente comenzó a presentar episodios de hipotensión arterial asociados a la mejora de su adherencia terapéutica al tratamiento no farmacológico. Por ello, se derivó, una vez más, a su médico de atención primaria y se propuso realizar un análisis de sus parámetros bioquímicos y una reducción del tratamiento antihipertensivo.

La médico de atención primaria aceptó reevaluar el tratamiento antihipertensivo, realizó un estudio de sus parámetros bioquímicos y comenzó a reducir paulatinamente la dosis del tratamiento antihipertensivo. Por otro lado, los resultados de este último análisis de parámetros bioquímicos mostraron que los valores de hemoglobina glicosilada en los últimos tres meses habían sido bajos, motivo por el cual presentó en varias ocasiones episodios de hipoglucemias. Por esta razón se decidió realizar, también, una reducción del tratamiento antidiabético y un seguimiento para valorar el nuevo estado de salud.

Los medicamentos indicados para el tratamiento antihipertensivo se eliminaron progresivamente: valsartán 300 mg en primer lugar y posteriormente manidipino 10 mg y furosemida 40 mg. 

Adoptar estas nuevas medidas higienicodietéticas saludables permitió disminuir el riesgo cardiovascular y controlar los problemas de salud sin necesidad de indicar tratamientos farmacológicos. Con respecto al tratamiento antidiabético se mantuvo el principio activo empagliflozina 5 mg y se redujeron metformina 1.000 mg y liraglutida 6 mg/ml con pautas decrecientes.

La tabla 3 recoge el tratamiento actual de la paciente y la resolución de RNM asociados al tratamiento farmacoterapéutico. Resume la deprescripción del tratamiento antihipertensivo y la reducción de los medicamentos antipsicóticos y antidiabéticos.

 

Tabla 3. Tratamiento actual

 

Calidad de vida y autonomía personal

Se evaluó la calidad de vida, después de la intervención farmacéutica; para ello se realizó un segundo cuestionario Euroqol-5D. En dicho cuestionario (anexo) ubicó el estado de salud en: 11221 y una ponderación de 70 puntos en el termómetro (1), por lo que su calidad de vida mejoró después de la intervención.

CONCLUSIONES

La evaluación del estado de salud en el servicio de seguimiento farmacoterapéutico de la farmacia comunitaria permitió detectar RNM para su derivación a otros profesionales de salud.

La resolución de los RNM es indispensable para mejorar la calidad de vida del paciente polimedicado.

La coordinación de los diferentes profesionales sanitarios permite un aumento de la autonomía del paciente, una deprescripción de los medicamentos prescritos y una optimización de los recursos sanitarios.

La inclusión del farmacéutico comunitario en el equipo de atención primaria permite un abordaje global del paciente para alcanzar los objetivos terapéuticos.

Agradecimientos

Se solicitó el consentimiento informado de cesión de datos al paciente, de acuerdo con lo que establece la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantías de derechos digitales.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. EuroQol Research Foundation. [Internet]EQ-5D-3L User Guide. 2018. Disponible en: https://euroqol.org/publications/userguides (Consultado: 14 noviembre 2022).

2. Foro de Atención Farmacéutica-Farmacia Comunitaria (Foro AF-FC). Guía práctica para los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales en la Farmacia Comunitaria. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2019. Disponible en: https://www.farmaceuticos.com/wp-content/uploads/2021/02/2021-guia-practica-spfa.pdf 

3. Martín A, Aliaga L, Abadías M, Iracheta M, Olmo V. Documento de consenso sobre el uso de los sistemas personalizados de dosificación (SPD). Ed SEFAC-SEMERGEN. Madrid, 2020. Disponible en: https://www.sefac.org/system/files/2021-11/SPD_CONSENSO.pdf. 

4. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Bot PLUS 2.0. Base de datos del Conocimiento Sanitario. [Internet] Madrid 2022. (Consultado: 14 noviembre 2022) Disponible en: https://botplusweb.portalfarma.com 

5. Batanero MC, Guinea-López MC, García-Jiménez E, Rodríguez-Chamorro MA. Identificación de cascadas de prescripción en tratamientos farmacológicos de la población mayor de 65 años en la provincia de Guadalajara (España). Pharm Care Esp. 2018; 20(3): 201-217. Disponible en: https://www.pharmcareesp.com/index.php/PharmaCARE/article/view/414.

6. Dévora S, Morales C, Oliva AM, Abdala S. Atención multidisciplinar: farmacia comunitaria y medicina familiar. Farm Comunitarios. 2022 Oct 21;14(4):42-48. doi:10.33620/FC.2173-9218.(2022/Vol14).004.07

7. García L, Moyá A, Díaz C, et al. Tratamiento farmacológico y no farmaco­lógi­co. Adherencia e inercia terapéutica. Farm Comunitarios. 2022 Sep 02; 14 (Supl 2. Especial HTA):25-38. doi:10.33620/FC.2173-9218.(2022).HTA.004